張曉慧

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液科，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院教育處臨床技能中心 江蘇 蘇州 215004）

長期以來，臨床醫(yī)師的培養(yǎng)主要采用傳統(tǒng)的學(xué)徒式教學(xué)方法，隨著社會的發(fā)展，這種傳統(tǒng)的教育方式已不能滿足醫(yī)學(xué)教育的需要。模擬醫(yī)學(xué)教育是利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場景，代替真實病人進行教學(xué)和實踐的教育方法。[1]它具有安全性、可重復(fù)性、真實性及可操控性等特點，通過高仿真的模擬訓(xùn)練器，改變了直接將病人作為練習(xí)對象的傳統(tǒng)的醫(yī)師培訓(xùn)模式，可提高了培訓(xùn)效率，能明顯減少醫(yī)療差錯，提升醫(yī)療安全性，成為臨床醫(yī)師培訓(xùn)方式發(fā)展的新趨勢。

1.模擬醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展及現(xiàn)狀

北宋時用于針灸教學(xué)的銅人，是歷史上最早的模擬醫(yī)學(xué)教具?，F(xiàn)代模擬醫(yī)學(xué)真正誕生于20世紀(jì)，美國匹茲堡大學(xué)麻醉系Peter Safar教授與Laerdal合作研制了最早的心肺復(fù)蘇模型。隨著20世紀(jì)計算機的誕生，出現(xiàn)了模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)計算機交互式訓(xùn)練模型。它通過計算機軟件將醫(yī)學(xué)操作和模型結(jié)合起來，實現(xiàn)對一些臨床操作過程及人體功能的模擬，從而進行相應(yīng)醫(yī)療診治過程的模擬練習(xí)。在過去的30年間，隨著計算機軟件技術(shù)的進一步發(fā)展，集全身多系統(tǒng)生理學(xué)、病理生理學(xué)功能及多種治療方法于一體的高仿真模型誕生，提供了更為逼真的臨床模擬教學(xué)環(huán)境，可全面培訓(xùn)和測試學(xué)員的理論知識、操作技能和團隊協(xié)作能力。近年來，虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)的出現(xiàn)將視覺、聽覺和觸覺進行整合并應(yīng)用在醫(yī)療操作訓(xùn)練中。

1994—1995年美國匹茲堡大學(xué)和斯坦福大學(xué)率先建立了醫(yī)學(xué)模擬中心，隨后世界各國的醫(yī)學(xué)院校均紛紛建立了醫(yī)學(xué)模擬教育中心，并開設(shè)了相應(yīng)的模擬教學(xué)課程。課程廣泛涵蓋診斷學(xué)、麻醉學(xué)、急診醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，更涉及腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡操作等?？萍寄芙虒W(xué)。所運用的模擬教學(xué)手段也多種多樣，包括∶ 標(biāo)準(zhǔn)病人、模型教具、高仿真模擬人及計算機虛擬病人等。同時，也相應(yīng)衍生出了包括客觀化結(jié)構(gòu)性臨床考試(OSCE)在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化評估體系。近十余年來，我國的醫(yī)學(xué)模擬中心也發(fā)展迅速，2017年中國醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后醫(yī)學(xué)模擬教育專家委員會和中國醫(yī)藥教育協(xié)會醫(yī)學(xué)模擬教育專業(yè)委員會發(fā)布了我國的醫(yī)學(xué)模擬中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)專家共識，[2]為中國的模擬醫(yī)學(xué)教育的規(guī)范化發(fā)展做出了指導(dǎo)。

2.模擬醫(yī)學(xué)教育的特點

2.1 安全可重復(fù)性

模擬醫(yī)學(xué)教育提供了一個安全的仿真教學(xué)環(huán)境，可以在不損害病人利益的前提下提高醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師的臨床診斷能力，培養(yǎng)敏捷、正確的臨床思維，從而減少在臨床實踐中的醫(yī)療事故和糾紛，同樣能為醫(yī)院節(jié)省成本[3]。和傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育相比，模擬醫(yī)學(xué)教育的可重復(fù)性較強，而且教具可以更換，標(biāo)準(zhǔn)化病人可以培訓(xùn)，多次重復(fù)或者同時培訓(xùn)限制性較小。

2.2 真實性

模擬醫(yī)學(xué)教育可以最大程度的還原臨床場景，并且可以重復(fù)使用。有研究表明，隨著仿真程度的增加，對培訓(xùn)效果的積極影響也會隨之增加[4]。因此，高仿真的模擬教具越來越先進，虛擬醫(yī)療培訓(xùn)越來越受到重視。此外，標(biāo)準(zhǔn)化病人的運用，使得診斷、鑒別診斷以及治療等臨床思維的培訓(xùn)更加貼近臨床實際。

2.3 可操控性

于傳統(tǒng)的臨床教學(xué)相比，在時間、地點、教具、人數(shù)等方面，模擬醫(yī)學(xué)教育有更大的自主選擇權(quán)。其可根據(jù)學(xué)員和教師的時間安排培訓(xùn)計劃，整個培訓(xùn)過程可完全根據(jù)培訓(xùn)對象、要求進行調(diào)節(jié)。培訓(xùn)過程中可及時顯示出現(xiàn)的問題以及造成的后果，學(xué)員根據(jù)情況及時采取補救措施強化培訓(xùn)效果，從而提高臨床技能及應(yīng)變能力。

3.模擬醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用于臨床教學(xué)的必要性

3.1 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

隨著社會發(fā)展，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式。醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容不僅包括診療技能，還包括溝通技能、職業(yè)態(tài)度與法規(guī)知識、批判性思維、危急重癥病人的確認和救治等方面能力的培養(yǎng)。模擬醫(yī)學(xué)正是以此為基礎(chǔ)和目標(biāo)參與臨床教學(xué)。

3.2 臨床教學(xué)資源的相對短缺

近些年來，高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生數(shù)量迅速增長，醫(yī)學(xué)教育規(guī)模不斷擴大，傳統(tǒng)的師徒式培訓(xùn)模式不能滿足大規(guī)模、同質(zhì)化的培訓(xùn)需求。再者，患者及其家屬自我保護意識和法律維權(quán)意識不斷加強，對臨床教學(xué)，尤其是侵入性、創(chuàng)傷性操作的配合度大大下降。這些因素均導(dǎo)致臨床教學(xué)資源的相對短缺。模擬醫(yī)學(xué)教育在一定程度上能夠應(yīng)對上述變化帶來的挑戰(zhàn)，它能夠高仿真地還原真實臨床場景，也能夠在任何時間重復(fù)再現(xiàn)場景，使每個學(xué)習(xí)者都有機會接受同質(zhì)化的教育，提高了培訓(xùn)效率，并保證患者的安全。

3.3 醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展

隨著科技的發(fā)展，大量新診療技術(shù)應(yīng)用于臨床，尤其是微創(chuàng)技術(shù)。新技術(shù)有創(chuàng)傷小、效率高特點，但同時對醫(yī)護人員的技術(shù)水平也有著更高的要求。醫(yī)護人員對技術(shù)設(shè)備的掌控能力直接決定了患者所面臨的風(fēng)險。在微創(chuàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)過程中，通常是單人操作設(shè)備，間接接觸患者，因而傳統(tǒng)的師徒教學(xué)很難進行。醫(yī)學(xué)模擬教育則能夠不給患者帶來損傷，也不會導(dǎo)致學(xué)員培訓(xùn)中產(chǎn)生心理壓力，在合理的課程和個體化的反饋下能使學(xué)習(xí)更加有效[5]。

上述因素的存在使得模擬醫(yī)學(xué)教育成為當(dāng)代中的醫(yī)學(xué)教育尤其是臨床教學(xué)中必不可少的一部分。其通過培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)師的臨床基本技能、臨床思維能力、危機管理能力以及團隊合作能力，提高了臨床醫(yī)學(xué)教育的效果，最終將有益于患者的安全。

4.模擬醫(yī)學(xué)教育在臨床教學(xué)中的應(yīng)用形式

4.1 多媒體教學(xué)

多媒體技術(shù)是依托于計算機信息技術(shù)的發(fā)展逐漸成熟，并應(yīng)用于教學(xué)實踐當(dāng)中的一項技術(shù)。在醫(yī)學(xué)的模擬教學(xué)中，多媒體技術(shù)的應(yīng)用使得老師的教學(xué)更加生動，學(xué)員可以在短時間內(nèi)收獲到大量的、生動的信息，并通過與理論知識聯(lián)系及相互的討論學(xué)習(xí)，在課程中得到提高，并提高了學(xué)習(xí)的主動性。此外，目前一些臨床思維訓(xùn)練課程的進行也依賴于多媒體教學(xué)。

4.2 臨床基本技能及?？萍寄苡?xùn)練

在現(xiàn)階段的醫(yī)院和醫(yī)學(xué)類高校中，通常會選用局部訓(xùn)練模型作為教學(xué)器具，完成模擬教學(xué)。在上課之前，學(xué)生需要在教師的引領(lǐng)之下，對既往學(xué)習(xí)的理論知識和操作規(guī)范進行復(fù)習(xí)，然后開展在局部模型上的訓(xùn)練。在醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)不斷提升的過程中，局部模型的功能性和仿真性都有了較大的提升，同時也發(fā)展了具有高仿真特點的高級綜合模擬人，目前可涵蓋包括急診、內(nèi)科、外科、麻醉科、婦產(chǎn)科、兒科等多學(xué)科的基本技能和專科技能，可以為學(xué)員提供真實模擬的實訓(xùn)環(huán)境。

4.3 臨床綜合技能和訓(xùn)練

目前醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)當(dāng)中高端的模擬系統(tǒng)可為臨床綜合技能的教學(xué)提供平臺，它包含了人體的生理功能、便攜性的軟件操作系統(tǒng)，在教學(xué)過程中可以借助計算機軟件將患者的病情、治療環(huán)境進行數(shù)字化的模擬，使其最大限度接近于臨床實際診療過程。該臨床教學(xué)可以通過情景模擬教學(xué)的方式，設(shè)定特定的臨床診療場景，由教師指導(dǎo)，學(xué)員分工協(xié)作，快速制定處理方案。在此過程中還可多次練習(xí)、交換角色，鍛煉學(xué)員之間的溝通協(xié)作能力、醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)面對突發(fā)緊急情況的決策能力。

5.模擬醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用對象

5.1 醫(yī)學(xué)生

針對在校醫(yī)學(xué)生，基本技能的模擬教學(xué)是基礎(chǔ)，主要是實習(xí)前和畢業(yè)前的培訓(xùn)。基本技能是指不論學(xué)科專業(yè)、病情輕重、診療任務(wù)、患者病情等因素，醫(yī)療環(huán)境或者護理人員在從臨床診療活動中所必須具備的基本能力。國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱 對基本技能做了明確規(guī)定。沒有足夠的臨床基本技能訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生不可能成為將知識向能力轉(zhuǎn)化的臨床醫(yī)師。

5.2 專業(yè)型研究生及住院醫(yī)師

2012年國家衛(wèi)計委頒布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，指出：“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。”該階段培訓(xùn)主要強調(diào)專業(yè)技能和綜合技能，模擬醫(yī)學(xué)教育正是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的堅實基礎(chǔ)。通過設(shè)置醫(yī)學(xué)模擬課程，用于培養(yǎng)臨床實踐能力、人際溝通交流和臨床規(guī)范診療等綜合能力。

5.3 ?？漆t(yī)師，臨床新技術(shù)發(fā)展迅速，很多技術(shù)推廣培訓(xùn)工作仍以枯燥講授的形式，學(xué)員學(xué)習(xí)效果及實際操作能力差，不能滿足那些急需引進新技術(shù)的醫(yī)療單位的現(xiàn)實需求。模擬醫(yī)學(xué)教育正改變這一現(xiàn)狀。有資質(zhì)和經(jīng)驗的中心可運用模擬器系統(tǒng)進行專科技能的實操培訓(xùn)，如腔鏡、介入、麻醉技術(shù)等，學(xué)員通過學(xué)習(xí)切實掌握操作技能并通過考核獲得證書，從而可將所學(xué)技術(shù)直接應(yīng)用于實際臨床工作。

6.小結(jié)

總的來說，模擬醫(yī)學(xué)教育改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，它提供了一個模擬而安全的教學(xué)環(huán)境，以其獨特的優(yōu)勢在臨床教學(xué)中發(fā)揮了重要的作用，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。但模擬醫(yī)學(xué)教育也有其局限性，比如建設(shè)運行成本高，不能模擬全部臨床場景應(yīng)等等。因此臨床教學(xué)應(yīng)該根據(jù)實際情況將模擬教學(xué)應(yīng)與床邊教學(xué)相結(jié)合，切實促進醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。