鄭紅潔 綜述 李偉 審校

松弛和皺紋是皮膚老化的典型表現(xiàn)，傳統(tǒng)的手術(shù)方法和剝脫性皮膚重建具有較好的效果，但是仍有越來越多的患者尋求其他非手術(shù)性的治療方法，許多非侵入性技術(shù)獲得了大量應(yīng)用，包括注射肉毒毒素和玻尿酸、強(qiáng)脈沖光、非剝脫性激光和射頻治療等。注射肉毒毒素和玻尿酸等填充物是目前使用最多的方法，可治療動(dòng)態(tài)皺紋和容量的減少，但在皮膚緊致和提升方面幾乎沒有作用。強(qiáng)脈沖光、非剝脫性激光和射頻治療等都是依靠熱損傷和組織的愈合反應(yīng)來發(fā)揮作用，但在治療深度上均有限制，不能達(dá)到治療皮膚松弛和年輕化的最理想深度（淺表肌腱膜系統(tǒng)SMAS和頸闊?。1]。超聲刀作為一種新型的年輕化治療的非侵入性技術(shù)，能有效解決上述問題，臨床效果值得肯定。本文將從治療前準(zhǔn)備、治療過程、不良反應(yīng)及治療后效果等方面，對(duì)超聲刀在治療皮膚松弛和皺紋方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲的發(fā)展和Ulthera系統(tǒng)

超聲作為一種無創(chuàng)的診斷手段早已為人熟悉，但同時(shí)作為一種治療方法亦有數(shù)十年的歷史。2004年，美國FDA批準(zhǔn)了MRI引導(dǎo)下高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療子宮肌瘤。HIFU在治療良性前列腺增生及乳房、肝臟、前列腺、腦的惡性腫瘤方面的研究亦備受關(guān)注。

與HIFU通過熱效應(yīng)和空化現(xiàn)象破壞組織不同，超聲刀在治療皮膚松弛和皺紋方面僅僅是利用了其熱效應(yīng)，是通過更短的脈寬（50～200 ms）、更高的頻率（4～7 MHz）和更低的能量（0.5～10 J）來實(shí)現(xiàn)的[2]。 該技術(shù)由 Ulthera 公司（Ulthera，Mesa，Arizona）在2004年實(shí)現(xiàn)商業(yè)化，并于2009年獲得美國FDA批準(zhǔn)，將其用于眉部提升，2012年獲批用于頸部提升，2014年獲批用于治療胸部皺紋。

Ulthera系統(tǒng)包括1個(gè)能量單元、1個(gè)帶監(jiān)視器的中央處理器、1個(gè)手具和4個(gè)探頭。探頭集成像與治療功能為一體，探頭能通過診斷性超聲成像分辨治療區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，可達(dá)皮下8 mm的深度。這一特點(diǎn)不僅能保證探頭和皮膚之間完全耦合，也能確保作用于正確的靶組織。另外，探頭還具備輸送能量的作用。4個(gè)探頭分別為4 MHz-4.5 mm焦點(diǎn)深度（4-4.5），7 MHz-4.5 mm焦點(diǎn)深度 （7-4.5），7 MHz-3.0 mm焦點(diǎn)深度（7-3.0）和窄探頭 7 MHz-3.0 mm 焦點(diǎn)深度（7-3.0N）。

治療時(shí)，根據(jù)目標(biāo)組織的部位和深度而選擇不同的探頭。由于波長和組織穿透力直接相關(guān)，因而波長更長的探頭（4 MHz）治療深度更深，能應(yīng)用于組織更深的部位，如臉頰和下巴，因此應(yīng)當(dāng)避免將其應(yīng)用于較淺的組織。相反，7-3.0的治療深度淺，可用于眶周等部位[3]。

每個(gè)探頭能高度定向地發(fā)送超聲波到精確的焦點(diǎn)，引起分子間的震動(dòng)和摩擦，這種機(jī)械能部分轉(zhuǎn)化成熱能，從而起到局部加熱的作用，當(dāng)局部溫度達(dá)60～65℃時(shí)，引起膠原變性并促進(jìn)新膠原合成。該過程會(huì)在目標(biāo)區(qū)域產(chǎn)生熱損傷區(qū)（TIZs），而在焦點(diǎn)周圍未聚焦的能量不足以對(duì)組織造成熱損害，因此可將損傷范圍限制在1～1.5 mm3的焦點(diǎn)上。與射頻治療不同的是，超聲刀能精確地將能量定位于真皮層及以下，而沒有表皮的損傷，因此避免了皮膚冷卻的需要。由于超聲波不被黑色素吸收，因此治療后色素沉著的發(fā)生率明顯低于激光治療。

標(biāo)準(zhǔn)探頭每條治療線長度為25 mm，窄探頭每條治療線長4 mm。熱損傷區(qū)（TIZs）根據(jù)探頭的不同，數(shù)量從17～22個(gè)，間距從1.1～1.5 mm。

2 治療前準(zhǔn)備

2.1 患者的選擇和禁忌

輕、中度皮膚松弛的患者是超聲刀治療的理想對(duì)象。光老化廣泛、皮膚松弛嚴(yán)重的患者，超聲刀治療并非最佳選擇[3]。研究顯示，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜30的患者治療效果更好[4]。

Ulthera治療的完全禁忌癥很少，包括活動(dòng)性感染、開放性傷口、囊腫性痤瘡和妊娠。相對(duì)禁忌癥包括治療區(qū)瘢痕、移植物和填充物。

2.2 疼痛管理

Chan等[5]對(duì)49個(gè)中國患者用Ulthera進(jìn)行面部治療時(shí)，沒有使用口服鎮(zhèn)痛藥和局麻藥，患者對(duì)治療時(shí)的疼痛評(píng)分平均值為7.35分（總分10分），且前額最為敏感。有研究報(bào)告，應(yīng)用局麻藥僅有極少的或輕微的疼痛（平均3～4分，總分10分）。但也有其他研究指出，患者的不適度遠(yuǎn)高于該數(shù)值[2，6]。有許多方法能在治療中減輕疼痛，如鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、表面麻醉、局部浸潤麻醉或區(qū)域阻滯麻醉和分散冷卻技術(shù)等。

目前，超聲刀治療中最常用的方法是在治療前60 min于治療區(qū)涂布優(yōu)卡因/利多卡因/丙胺卡因乳膏 （以EMLA乳膏最常用）；單用800 mg布洛芬；治療前30 min口服安定5～10 mg聯(lián)合肌肉注射哌替啶50～100 mg等。

3 治療過程

患者術(shù)前卸妝，用溫和清潔劑清洗局部皮膚。操作部位按需劃線，并避開重要的神經(jīng)和血管，確定治療方案。涂耦合劑，超聲刀探頭與皮膚完全耦合，且方向垂直。根據(jù)操作部位皮膚組織厚度的不同而切換相應(yīng)的探頭。治療后擦掉耦合劑，用溫水潔面，并涂抹溫和的保濕霜和防曬霜[5，7]。

探頭和皮膚完全耦合以及正確的目標(biāo)深度，是通過超聲成像確認(rèn)的，治療前應(yīng)適當(dāng)調(diào)整探頭以避免皮膚和探頭分離、治療深度不正確及目標(biāo)組織不合適。Ulthera治療后不需特別處理，患者可馬上恢復(fù)日常生活和工作。

4 不良反應(yīng)

作為一種新型的治療皮膚松弛和皺紋的非侵入性技術(shù)，超聲刀的安全性已得到了廣泛的驗(yàn)證，目前尚未發(fā)現(xiàn)超聲刀會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)有紅斑、水腫、瘀傷和皮膚印跡，以及少量的神經(jīng)損傷、瘢痕形成、色素沉著等。大多數(shù)不良反應(yīng)都能在不干預(yù)的情況下自發(fā)消退。

紅斑是最常見的不良反應(yīng)，77.9%的治療部位在治療后會(huì)立即出現(xiàn)紅斑，且多在臉頰和耳前區(qū)。但多數(shù)表現(xiàn)輕微，可在1周內(nèi)自行消退，無需干預(yù)；少數(shù)（13.2%）可持續(xù)7 d以上，但所有紅斑均會(huì)在 3 個(gè)月內(nèi)完全消退[2，6，8]。

水腫是另一常見的不良反應(yīng)。60.3%的治療部位在治療后立即出現(xiàn)水腫，多存在于臉頰。多數(shù)可在1周內(nèi)自然消退，僅8.9%患者可持續(xù)7 d以上，但亦在3個(gè)月內(nèi)完全消退[5]。

瘀傷是一類短暫的不良反應(yīng)，可能跟探頭的選擇有關(guān)，較為少見。最常發(fā)生的部位是臉頰和耳前，可能與這些部位應(yīng)用較多的治療線而損傷了皮下血管有關(guān)。大多數(shù)瘀傷在1月內(nèi)能完全自發(fā)消退[5]。

皮膚印跡是皮膚表面線性排列的白色或紅色印跡，是由于探頭和皮膚沒有完全耦合，使過多的能量聚集在皮膚表面所形成的，與操作技術(shù)有很大關(guān)系[2，6]。外用類固醇處理效果良好，未發(fā)現(xiàn)有長期不良后果[2，8]。

截至目前，僅有4篇文獻(xiàn)報(bào)道了超聲刀治療面頸部后出現(xiàn)神經(jīng)損傷，包括感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷[2，9-11]。感覺神經(jīng)位置較淺，而下頜緣神經(jīng)和面神經(jīng)顳支位置亦較淺，因此所報(bào)道的損傷都發(fā)生于這些神經(jīng)。上述文獻(xiàn)報(bào)道中的神經(jīng)損傷癥狀均在沒有任何干預(yù)的情況下自發(fā)消退。Suh等[2]報(bào)道，22例患者中有4例在治療后沿下頜骨出現(xiàn)了短暫性麻木，2～3周后癥狀完全消失。Jeong等[10]報(bào)道了1例面部超聲刀治療后出現(xiàn)口周神經(jīng)肌肉功能障礙，2個(gè)月后癥狀自發(fā)消失。Marr等[9]報(bào)道了1例右眉部超聲刀治療的老年女性，治療后出現(xiàn)右側(cè)面神經(jīng)顳支和三叉神經(jīng)眶上支損傷，8周后癥狀完全消失。

Sabet-Peyman等[11]報(bào)道了39例患者超聲刀治療后，有3例出現(xiàn)紅腫，其中2例在3個(gè)月后癥狀完全消失，1例最終形成瘢痕，19個(gè)月時(shí)仍然存在。

聚焦超聲對(duì)黑色素沒有親和力，但Chan等[5]報(bào)道49例中國患者中有2例在額部出現(xiàn)了短暫性的炎癥后色素沉著。這2例患者均是使用7-4.5探頭，色素沉著直徑約2 mm，在7 d時(shí)較為明顯，6個(gè)月時(shí)變大，9個(gè)月時(shí)完全消退。造成該現(xiàn)象的合理解釋是超聲波從前額區(qū)底層骨面反射，導(dǎo)致毛囊產(chǎn)生熱損傷，隨后產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，刺激毛囊黑素細(xì)胞，導(dǎo)致黑素生成。該報(bào)道在隨后的前額治療中，將7-4.5探頭替換為深度更淺和能量密度更低的7-3.0探頭，沒有其他患者出現(xiàn)色素沉著。值得注意的是，在另一項(xiàng)針對(duì)白種人群的研究中，前額同樣使用7-4.5探頭治療，但沒有出現(xiàn)炎癥后色素沉著[6]。這表明深色皮膚類型可能更容易發(fā)生這種不良反應(yīng)。

有文獻(xiàn)報(bào)道了1例在眼瞼周圍進(jìn)行超聲刀治療后出現(xiàn)角膜混濁，導(dǎo)致散光的案例[12]。可能的原因是超聲刀的熱效應(yīng)導(dǎo)致膠原收縮，引起角膜的密度改變，從而導(dǎo)致角膜散光。該患者在外用氯米龍滴眼液（4次/天）治療1個(gè)月后，散光程度有所降低。局部類固醇藥物有抑制膠原新生、促進(jìn)膠原重塑、減少角膜傷口攣縮及抑制炎癥反應(yīng)的作用，因此該患者外用類固醇治療后能減輕角膜的損傷。

5 治療效果

5.1 組織學(xué)效果

文獻(xiàn)指出，超聲刀治療后治療區(qū)域真皮層的膠原纖維和彈性纖維含量增加，彈性纖維變得更加平直，而表皮沒有改變[2，13－14]。 Suh 等[2]指出，超聲刀治療后真皮網(wǎng)織層的膠原纖維含量增加了23.7%，真皮平均厚度增加了23.5%。

5.2 臨床效果

目前，超生刀主要應(yīng)用于改善面頸部、眶周的皮膚松弛和法令紋以及下頜輪廓，臨床效果較理想；最近也有將超聲刀用于臀部、手臂、大腿、膝蓋的報(bào)道，均顯示了一定的效果。

5.2.1 面頸部

面頸部是超聲刀治療應(yīng)用最多的部位，許多文獻(xiàn)均證實(shí)了超聲刀在改善面頸部皮膚松弛和皺紋的有效性和安全性。Alam等[6]對(duì)35例患者進(jìn)行了眉部提升的治療。90 d后患者眉部平均提升1.7 mm。Suh等[15]對(duì)28例面部松弛患者的回顧性研究顯示，治療后3個(gè)月所有患者對(duì)治療效果均表示滿意，32.1%的患者有明顯改善，57.1%的患者有改善。Fabi等[16]對(duì)48例面頸部松弛的患者進(jìn)行單次超聲刀治療，治療后90 d和180 d時(shí)的GAIS評(píng)分分別為81.3%和77.7%，67%患者表示面頸部松弛有改善。Suh等[2]對(duì)22位韓國患者的治療顯示，91%患者鼻唇溝和下頜輪廓有改善。

Baumann等[17]在64例患者中研究了單一治療深度（4.5 mm或3 mm）與兩種治療深度（4.5 mm和3 mm）對(duì)于中下面部和頸部松弛治療效果的差別。結(jié)果顯示，雙層治療和單層治療都有效果，且雙層深度治療的效果更佳。劉中林[7]在對(duì)123例中國患者的治療中，通過對(duì)比觀察治療前、治療中及治療后照片判斷治療效果，顯示術(shù)后即時(shí)、術(shù)后4周和術(shù)后12周的有效率分別為91%、82%和95%?？赡艿脑蚴腔颊呓邮苤委熀蠹磿r(shí)觀察到因皮下組織筋膜層腫脹而引起的 “有效”；術(shù)后第4周腫脹炎癥吸收，膠原蛋白開始緩慢增生，而對(duì)比并不明顯；術(shù)后12周后膠原蛋白達(dá)到一定數(shù)量，從而效果更好。有趣的是，在年齡分組觀察中，30～49歲年齡段療效最好，其次為50～59歲。24～29歲效果并不明顯，這可能是因?yàn)?9歲前皮膚松弛小、組織缺失較少，膠原蛋白的流失也相對(duì)減少，因而效果不是很明顯。這跟Brobst等[3]提出的年輕患者有健康的傷口愈合能力、輕微的脂下垂和較好的皮膚彈性，因而治療效果更好的觀點(diǎn)不一致。年齡與治療效果的關(guān)系有待進(jìn)一步的研究。

5.2.2 眶周

Pak等[18]對(duì)7例患者進(jìn)行了下眼瞼年輕化的超聲刀治療，定量測定表明超聲刀對(duì)老化的下眼瞼治療有效果。一項(xiàng)針對(duì)15例眶下輕、中度皺紋和皮膚松弛患者的治療顯示，大多數(shù)患者治療后有改善，組織學(xué)也顯示治療后真皮層的膠原纖維和彈性纖維含量增多，表皮層沒有變化[13]。

5.2.3 肘部

Rokhsar等[19]將超聲刀應(yīng)用于肘部皮膚松弛的治療，結(jié)果表明56%患者治療后皮膚松弛有改善，證實(shí)了超聲刀治療肘部皮膚松弛的有效性和安全性。

5.2.4 毛孔粗大

Lee等[20]的研究證明了超聲刀治療面部毛孔粗大的有效性和安全性。他們采用1.5 mm和3.0 mm的探頭分別治療兩側(cè)面部，分別有86%和91%患者有改善，并且治療后面部皮膚彈性顯著增強(qiáng)。

5.2.5 臀部

Goldberg等[21]的報(bào)道證實(shí)了超聲刀在提升緊致臀部皮膚和使臀部皮膚光滑中具有積極的作用。他們對(duì)31例患者的右側(cè)臀部采用4-4.5和7-3.0探頭進(jìn)行雙層治療，平均治療線為973條?；赑GAIS和SGAIS，89.5%的患者在治療后180 d時(shí)顯示治療有效果。

5.2.6 手臂、大腿、膝蓋

Alster等[22]將超聲刀應(yīng)用于18例患者的上臂、大腿內(nèi)側(cè)和膝蓋前面的皮膚，并采用自身左右對(duì)照，一側(cè)使用4.0-4.5探頭進(jìn)行單層治療，另一側(cè)使用4.0-4.5和7.0-3.0探頭進(jìn)行雙層治療。治療后6個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有治療區(qū)域都有改善，且手臂和膝蓋皮膚提升和緊致的效果比應(yīng)用于大腿的效果更好，3個(gè)部位雙層治療的效果均比單層治療效果好。

5.2.7 胸部

Fabi等[23]對(duì)24例患者進(jìn)行胸部皮膚松弛和皺紋的治療，采用4.0-4.5和7.0-3兩種探頭分別治療120條治療線，證明了超聲刀治療胸部皮膚松弛和皺紋的安全性和有效性。治療前后分別測量鎖骨至乳頭沿鎖骨中線距離，治療前平均為20.9 cm，治療后60 d及180 d時(shí)分別減少至19.8 cm和19.5 cm。治療前所有患者Fabi/Bolton胸部皺紋評(píng)分均在3以上，治療后60 d及180 d分別有42%和62%患者皺紋評(píng)分為1或2。

6 展望

作為一種新型的治療皮膚松弛和皺紋的非侵入性手段，超聲刀有其獨(dú)特的優(yōu)勢，能精確性地定位到預(yù)先設(shè)定的深度（從真皮層到SMAS層），而不會(huì)導(dǎo)致表皮的熱損傷；能同步成像和治療，實(shí)時(shí)“看到”皮膚的層次，不僅能保證良好的皮膚接觸，也能保證作用于正確的目標(biāo)組織；超聲波不被黑色素吸收，對(duì)深色皮膚同樣具備安全性[5]。大量的臨床研究已經(jīng)驗(yàn)證了超聲刀治療皮膚松弛和皺紋的有效性和安全性。臨床報(bào)道證實(shí)，雙層深度治療比單層治療效果好；治療線越多，效果越好；對(duì)BMI指數(shù)＜30的患者治療效果更好。但是，效果不穩(wěn)定是目前超聲刀治療存在的問題。因此，治療前的咨詢和患者的選擇非常重要。另外，目前關(guān)于超聲刀治療的最佳治療參數(shù)、不良反應(yīng)和不良反應(yīng)的處理措施，還亟待多中心大樣本量的詢證研究，以期為超聲刀在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用奠定理論基礎(chǔ)和提供技術(shù)指導(dǎo)。