華筠毅 黃偉杰 戴明華 吳洪亮
人口老齡化是當(dāng)前社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì),骨質(zhì)疏松型骨折患者明顯增加,其中肱骨近端骨折是老年骨質(zhì)疏松骨折中的常見(jiàn)類(lèi)型,約占全身骨折的5%~9%[1],其中女性占絕大多數(shù)[2-3]。對(duì)于老年性肱骨近端骨折,能提供有效支持固定的是肱骨頭的軟骨下骨,而老年患者普遍存在骨質(zhì)疏松,獲得有效內(nèi)固定相對(duì)困難,尤其是粉碎性骨折患者。若內(nèi)固定失效,則會(huì)導(dǎo)致肱骨頭壞死等情況,需行人工關(guān)節(jié)置換。肱骨近段髓內(nèi)釘具有多維立體固定、近段鎖定與髓內(nèi)釘鎖定、直釘對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)損傷較小等優(yōu)點(diǎn)。
2015年1月至2016年12月,我科共收治49例肱骨近端骨折患者。其中,男性16例,女性33例;年齡56~85歲(平均75歲);損傷原因:摔傷、車(chē)禍傷44例,砸傷5例;其中36例存在糖尿病、高血壓病、心肺疾病等。
26例患者行肱骨近端鎖定鋼板(Locking Proximal Humeral Plate,LPHP)固定,設(shè)為 LPHP 組;23 例行肱骨近端髓內(nèi)釘 (Intramedullary Proximal Humeral Nail,IPHN)固定,設(shè)為IPHN組。兩組患者在性別、年齡、受傷原因和骨折分型等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性(表 1、2)。
表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較Table 1 The comparison of the basic data between the 2 groups
表2 兩組患者骨折分型比較Table 2 The comparison of the fracture classification between the 2 groups
IPHN組患者全麻,沙灘椅位,患側(cè)肩部外露,頭部以頭帶固定,患側(cè)軀干予以擋板固定。術(shù)前C臂機(jī)透視,保證能在術(shù)中有效獲得患側(cè)肱骨近端的正側(cè)位。依據(jù)X線(xiàn)及螺旋CT檢查結(jié)果預(yù)判骨折分型,以確定近端固定螺釘數(shù)及是否需要進(jìn)行有限切開(kāi)復(fù)位。術(shù)中,在C臂機(jī)透視下行撬撥復(fù)位,克氏針臨時(shí)固定。近端復(fù)位不佳者,可于近端打入1~2枚克氏針進(jìn)行旋轉(zhuǎn)復(fù)位。肩峰前側(cè)切口入路后,縱行鈍性分離、牽開(kāi)三角肌,顯露并打開(kāi)部分肩袖組織以顯露進(jìn)釘點(diǎn),應(yīng)注意控制切口大小,避免損傷腋神經(jīng)。C臂引導(dǎo)下,置入導(dǎo)針,擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘主釘,直視下確定釘尾沒(méi)入關(guān)節(jié)面5 mm左右。游離的大小結(jié)節(jié)復(fù)位困難時(shí),可經(jīng)皮撬撥復(fù)位或者有限切開(kāi)復(fù)位,骨折近、遠(yuǎn)端分別以交鎖螺釘固定。術(shù)后頸腕帶懸吊固定患肢,術(shù)后第2天起即可指導(dǎo)患者進(jìn)行無(wú)負(fù)重功能鍛煉。
LPHP組患者全麻,仰臥位,取胸大肌三角肌切口入路,解剖顯露頭靜脈,連同胸大肌向內(nèi)側(cè)牽開(kāi),三角肌向外側(cè)牽開(kāi),顯露肱骨近端,直視輔助C臂機(jī)透視下復(fù)位,克氏針臨時(shí)固定,部分游離大小結(jié)節(jié)可選用縫線(xiàn)進(jìn)行縫合固定,隨后選用合適肱骨近端鎖定鋼板進(jìn)行固定。
比較兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中的出血量等情況。所有患者均于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)來(lái)院門(mén)診復(fù)查,行X線(xiàn)或CT等檢查,了解骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況;采用Constant-Murley評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。
所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用交叉表t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
在術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間等方面,IPHN組均明顯少于 LPHP 組(P<0.05)。術(shù)后早期(1~3 個(gè)月)隨訪時(shí)的肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分顯示,術(shù)后1個(gè)月Constant-Murley評(píng)分兩組均較低,術(shù)后3個(gè)月逐步升高,但I(xiàn)PHN組評(píng)分均明顯高于LPHP組(P<0.05)。遠(yuǎn)期(術(shù)后6個(gè)月)隨訪顯示,兩組Constant-Murley評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定失效情況。LPHP組患者治愈23例、3例未愈,IPHN組患者治愈22例、1例未愈,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者中共5例患者出現(xiàn)肩峰下撞擊癥,LPHP組3例,IPHN組2例,無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表 3,圖 1、2)。
表3 兩組術(shù)中失血及手術(shù)時(shí)間的比較Table 3 The comparison of blood lost and operation time between the 2 groups
圖1 IPHN組典型病例Fig.1 Typical case of IPHN group
圖2 IPHP組典型病例Fig.2 Typical case of IPHP group
目前對(duì)于移位性肱骨近端骨折,內(nèi)固定方式主要為肱骨近端鎖定鋼板和肱骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩種。手術(shù)方式的選擇影響因素很多,包括①患者的年齡,骨質(zhì)疏松程度;②骨折的類(lèi)型;③患者對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的期望和用手習(xí)慣。間接暴力為老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的主要原因,此類(lèi)損傷常見(jiàn)于患者跌倒后下意識(shí)用手掌撐地,外力沿上臂上傳至肱骨近端造成骨折;直接暴力,如撞傷及砸傷,則為次要原因。研究發(fā)現(xiàn),肱骨近端鎖定鋼板可提供較高的內(nèi)在穩(wěn)定性[4],但在肱骨近端的剝離范圍較大,術(shù)中失血較多,術(shù)后易導(dǎo)致肌肉筋膜、肌腱黏連。肱骨近端鎖定鋼板需在術(shù)中充分顯露肱骨近端,才能順利植入肱骨近端鎖定加壓鋼板,可能要暴露骨折斷端,剝離部分骨膜及軟組織,會(huì)加重了肱骨頭及肱骨骨折端血供的破壞,直接影響骨折的愈合。對(duì)于NEERⅢ、Ⅳ型骨折,如進(jìn)行近端較廣泛的剝離,則較難保證肱骨近端尤其是肱骨頭的軟組織連續(xù)性,此類(lèi)骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者肱骨頭碎裂,可能僅存在軟骨及軟骨下骨部分,大小結(jié)節(jié)游離,切開(kāi)復(fù)位以及固定均存在較大難度。即使鎖定鋼板能提供良好的內(nèi)在穩(wěn)定,在術(shù)后仍可能出現(xiàn)內(nèi)固定失效,出現(xiàn)內(nèi)固定脫出和骨折移位。因此往往會(huì)在術(shù)后采用輔助外固定、晚期功能鍛煉等手段,以維持其內(nèi)固定的療效,進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)功能不良、關(guān)節(jié)黏連疼痛等并發(fā)癥。而肱骨近端骨折后骨不連、肱骨頭無(wú)菌性壞死是肩關(guān)節(jié)置換的指征。生物力學(xué)研究結(jié)果顯示,現(xiàn)代髓內(nèi)釘對(duì)肱骨近端復(fù)雜骨折具有較好的初始穩(wěn)定性,可有效抵抗彎曲、扭轉(zhuǎn)等,其生物力學(xué)穩(wěn)定性甚至優(yōu)于肱骨近端鎖定鋼板[5-7]。肱骨近端鎖定螺釘?shù)亩嗑S固定,相對(duì)鋼板更加優(yōu)秀的內(nèi)側(cè)支撐,使髓內(nèi)固定有更強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性。Kitson等[8]在肱骨近端三部分骨折的人類(lèi)尸體上植入帶鎖髓內(nèi)釘,結(jié)果顯示髓內(nèi)釘提供了更加結(jié)實(shí)的構(gòu)造來(lái)對(duì)抗外翻、外展和懸臂彎曲的負(fù)荷,降低了內(nèi)固定失效的閾值。本研究對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折,新型肱骨髓內(nèi)釘和肱骨近端鎖定鋼板這兩種內(nèi)固定方式均獲得較好的臨床效果。江長(zhǎng)青等[9]認(rèn)為肱骨近端髓內(nèi)釘較鎖定鋼板治療肱骨近端骨折,在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。而肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定往往意味著較大范圍的軟組織剝離,肱骨頭壞死概率增加,而髓內(nèi)釘為微創(chuàng)手術(shù),即使復(fù)位困難仍可行有限切開(kāi)復(fù)位,對(duì)局部血運(yùn)破壞較小,復(fù)位固定后骨不連、股骨頭壞死的概率減低。在新型髓內(nèi)釘置入術(shù)中我們選用直釘,進(jìn)釘點(diǎn)的內(nèi)移可避免肱骨大結(jié)節(jié)的損傷。周賢挺等[10]認(rèn)為,適合國(guó)人的進(jìn)釘點(diǎn)位于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱后方(12.12±0.68)mm、岡上肌肌腱內(nèi)側(cè)8.5 mm處的肱骨頭軟骨面上,且打入的髓內(nèi)釘其遠(yuǎn)端中心和髓腔中心重合。而進(jìn)釘需要打開(kāi)部分肩袖,可能造成肩袖一定程度的損傷。但我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn),絕大部分老年患者肩袖都存在不同程度的退變。髓內(nèi)釘?shù)奈裁笨赡軐?duì)岡上肌有一定的磨損,我們?cè)谑中g(shù)中注意髓內(nèi)釘置入深度,減低了醫(yī)源性肩袖損傷的發(fā)生。相對(duì)老年患者對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的要求,輕微的肩袖損傷是可以接受的。微創(chuàng)是髓內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)所在,即使部分手術(shù)內(nèi)固定患者在遠(yuǎn)期仍不可避免出現(xiàn)骨不連、肱骨頭無(wú)菌性壞死等并發(fā)癥,此類(lèi)患者仍可能保留部分肩關(guān)節(jié)的功能。髓內(nèi)釘固定失效后仍可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換。我們認(rèn)為,髓內(nèi)釘固定是老年性肱骨近端骨折的有效內(nèi)固定方式之一。
綜上所述,肱骨近端髓內(nèi)釘較鎖定鋼板在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量方面有明顯優(yōu)勢(shì)[9],且創(chuàng)傷較小,有利于術(shù)后早期功能恢復(fù),是老年肱骨近端患者手術(shù)治療的理想內(nèi)固定方式之一。由于對(duì)近端組織激惹較少,即使遠(yuǎn)期出現(xiàn)內(nèi)固定失敗仍可選擇進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。