南朝霞

（山西省晉城市晉煤集團(tuán)王臺(tái)礦醫(yī)院耳鼻喉科 山西 晉城 048006）

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病，可表現(xiàn)為鼻腔黏膜、黏膜下層，甚至骨質(zhì)的局限性或彌漫性性增生肥厚。研究證實(shí).中鼻甲以下區(qū)域接受 50%以上的氣流，下鼻甲作為該區(qū)域的最主要結(jié)構(gòu)，對空氣起到“閥門”作用[1]，其黏膜肥厚、骨質(zhì)增生是導(dǎo)致持續(xù)性鼻塞最主要的原因，下鼻甲手術(shù)主要是縮小下鼻甲的體積，擴(kuò)大鼻腔的通氣容積，同時(shí)盡可能地保留鼻腔黏膜纖毛功能。收集2014年1月—2017年1月就診于我院耳鼻咽喉科的慢性肥厚性鼻炎患者52例行下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)聯(lián)合等離子消融術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2017年1月就診于我院耳鼻咽喉科的慢性肥厚性鼻炎患者52例，其中男35例，女17例，年齡15～63歲，平均36歲，病程1～20年。以上患者均有持續(xù)性鼻塞半年以上，經(jīng)藥物保守治療無效，且鼻內(nèi)鏡下觀察黏膜肥厚，對1%麻黃素不敏感，并術(shù)前鼻竇冠狀位CT掃描診斷為下鼻甲骨質(zhì)肥大者，排除伴有鼻息肉、鼻竇炎、鼻中隔明顯偏曲；無手術(shù)禁忌癥。

1.2 方法

（1）在鼻內(nèi)鏡操作下用1%的丁卡因（含副腎素）棉片置于術(shù)側(cè)的鼻腔與下鼻甲黏膜表面持續(xù)5分鐘，連續(xù)3次。表面麻醉完成后在下鼻甲黏膜下注射1%利多卡因溶液（少量1‰副腺素）行局部浸潤麻醉。（2）麻妥后，小圓刀于下鼻甲前緣縱行做一長1cm黏膜切口，切開黏膜、粘骨膜至下甲骨表面，剝離子首先在下鼻甲外側(cè)面粘骨膜下自前向后緩慢延伸分離粘下甲骨，注意手法，避免黏膜破損，同法分離下鼻甲骨內(nèi)側(cè)面、游離緣后，此時(shí)下鼻甲骨完全與黏骨膜分離，止血鉗伸入下鼻甲黏膜囊袋內(nèi)鉗夾下甲骨，緩慢左右搖動(dòng)使其完全骨折后從下鼻甲黏膜囊袋中拖出；將內(nèi)外側(cè)瓣合攏。（3）等離子手術(shù)系統(tǒng)將輸出功率定于4檔，檢查下鼻甲形態(tài)，將一次性等離子45刀頭插入粘膜肥厚部位下的組織內(nèi)，邊插入邊消融，每孔道持續(xù)約10～15，隨后退出等離子刀頭，選擇2～3個(gè)孔道消融。同法行另一側(cè)下甲手術(shù)。（4）術(shù)畢，雙側(cè)鼻腔膨脹海綿各一條填塞，術(shù)后常規(guī)抗感染治療，24～48小時(shí)后拔除，每日適量溫生理鹽水沖洗鼻腔，配合鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔換藥處理，避免鼻腔粘連發(fā)生。（5）術(shù)后觀察1個(gè)月內(nèi)下鼻甲黏膜腫脹，纖維素性滲出較多，表面大量血痂附著，要求門診每周進(jìn)行門診復(fù)查，鼻內(nèi)鏡下簡單清理；術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查1次，觀察鼻粘膜腫脹逐漸消退，血痂脫落，黏膜色澤、形態(tài)逐漸恢復(fù)，通氣改善。6個(gè)月后進(jìn)行療效評價(jià)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

根據(jù)患者術(shù)后對鼻塞主觀評價(jià)，鼻內(nèi)鏡下鼻粘膜形態(tài)、色澤恢復(fù)情況，有無并發(fā)癥如鼻腔干燥、嗅覺障礙、萎縮性鼻炎、空鼻綜合征等進(jìn)行評估：治愈：鼻腔通氣良好，下鼻甲大小、粘膜色澤形態(tài)恢復(fù)正常，無并發(fā)癥；有效：鼻腔通氣有所改善，下甲較術(shù)前縮小，粘膜表面不光滑，色澤呈暗紅色，可出現(xiàn)鼻腔干燥，給予鼻腔沖洗后，癥狀可逐漸緩解；無效：鼻腔通氣無改善，甚至出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

2.結(jié)果

全部患者隨訪1年，治愈48例，所有患者均無術(shù)后鼻腔大量出血、鼻腔干燥、嗅覺障礙、萎縮性鼻炎、空鼻綜合征等并發(fā)癥；有效4例，術(shù)后患者均有不同程度的鼻腔干燥感，嗅覺減退，積極補(bǔ)充維生素營養(yǎng)神經(jīng)、配合溫鹽水鼻腔沖洗治療后，不良反應(yīng)均逐漸消退，總有效率100%。

3.討論

下鼻甲是鼻腔外側(cè)壁的重要解剖結(jié)構(gòu)之一，具有加溫、加濕、濾過、清潔功能等作用。中鼻甲以下區(qū)域接受 50%以上的氣流，下鼻甲作為該區(qū)域的最主要結(jié)構(gòu)，其粘膜肥厚、骨質(zhì)增生是導(dǎo)致持續(xù)性鼻塞最主要的原因。目前藥物治療效果欠佳，且長期減充血?jiǎng)┲委熞鹞s性鼻炎等并發(fā)癥[2]。解決下鼻甲黏膜手術(shù)方法有很多，如：冷凍術(shù)、微波、下鼻甲硬化劑注射、激光術(shù)、等離子射頻消融術(shù)；其中應(yīng)用硬化劑注射、冷凍、微波、激光等手段，雖暫時(shí)能達(dá)到減容的目的，但由于術(shù)后鼻粘膜萎縮、瘢痕形成等并發(fā)癥，目前已被下鼻甲等離子射頻消融取代。等離子射頻消融術(shù)是近年來應(yīng)用的新技術(shù)，是將等離子刀插入粘膜下組織內(nèi)，利用射頻能量使靶組織中細(xì)胞分解為簡單的分子或原子及低分子量氣體（氧氣、氮?dú)饧岸趸迹?。其溫度控制?40～70℃，利用熱效應(yīng)，使組織皺縮和止血，既使組織減容，又保持了細(xì)胞的活力?；颊咄纯嘈　⒒謴?fù)快、有效率緩解鼻塞，并發(fā)癥少[3]。

解決下鼻甲骨質(zhì)增生的手術(shù)方法有：下鼻甲部分切除術(shù)、下鼻甲粘膜下切除術(shù)等。傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術(shù)不能有效保留粘膜功能，術(shù)中創(chuàng)傷大、出血多，切除范圍因人而異，不易掌握，切除過度導(dǎo)致鼻腔過度通氣，鼻黏膜萎縮，且術(shù)后需大量填塞止血，患者痛苦大、下甲創(chuàng)面瘢痕愈合，損傷較重。而下鼻甲粘膜下切除術(shù)既能有效切除肥厚增生的下鼻甲骨，又能避免下鼻甲粘膜損傷，保留功能，拓寬空間，有效改善鼻腔通氣，是一項(xiàng)生理性手術(shù)。對于下鼻甲黏膜與骨質(zhì)共同肥厚的慢性鼻炎患者，下鼻甲粘膜下切除術(shù)聯(lián)合等離子消融術(shù)，是一種行之有效的方式。術(shù)中應(yīng)注意：（1）下鼻甲粘膜下剝離時(shí)避免動(dòng)作粗暴，損傷黏膜，骨質(zhì)外露，加重瘢痕形成。（2）切除骨質(zhì)的量由增生程度而定，不要追求鼻腔通暢而過度切除。（3）等離子消融量掌握能少勿多原則，避免黏膜萎縮不可恢復(fù)。（4）所有操作應(yīng)在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，保持術(shù)野清晰。

總之，下鼻甲黏膜下切除術(shù)聯(lián)合等離子射頻消融治療慢性肥厚性鼻炎可以有效改善通氣，且手術(shù)操作簡單，術(shù)中出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者痛苦少，黏膜恢復(fù)期短，無并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，有很好的臨床推廣價(jià)值。