金永梅 劉培 徐愛民

（解放軍81醫(yī)院胸心外科 江蘇 南京 210000）

化療是惡性腫瘤的主要治療方法之一，腫瘤化療發(fā)生骨髓抑制不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)對化療治療效果也有極大影響[1]。本科于2017年12月收治1例晚期肺腺癌患者，在常規(guī)培美曲塞聯(lián)合洛鉑化療后出現(xiàn)IV度骨髓抑制和剝脫性皮炎，經(jīng)及時(shí)臨床治療及精心護(hù)理的給相應(yīng)方法，使患者安全度過危險(xiǎn)期好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.病例介紹

患者，男，58歲，診斷為右上肺腺癌（骨、腦轉(zhuǎn)移）14月。患者于2016年8月確診為右上肺腺癌伴多發(fā)骨、腦轉(zhuǎn)移，EGFR檢測E18突變，而行厄洛替尼治療，病情一度緩解PR，2017年10月起病灶明顯增大并出現(xiàn)頭暈，MR提示軟腦膜轉(zhuǎn)移而停用厄洛替尼，自2017年12月11日行培美曲塞聯(lián)合洛鉑靜脈化療（培美曲塞500mg/m2，d1，洛鉑20mg，d1～3）?；燀樌?，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能正常后出院。出院后第三天，患者出現(xiàn)皮疹，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，血常規(guī)WBC降至2.3×109/L，次日（12月18日）復(fù)查WBC降至0.8×109/L,血小板降至9×109/L，患者頭面部及四肢見斑片樣深紅色皮疹伴滲出，口腔粘膜廣泛潰瘍，陰囊表皮糜爛漿液滲出。入科后給予粒細(xì)胞集落刺激因子升白治療、抗感染治療、加強(qiáng)皮膚粘膜護(hù)理、營養(yǎng)支持治療、保護(hù)性隔離等對癥治療，2周后患者口腔潰瘍逐漸恢復(fù)、手足皮膚呈手套狀剝脫、皮疹消退、破潰皮膚愈合，白細(xì)胞及血小板逐漸上升好轉(zhuǎn)出院。

2.護(hù)理及治療方法

2.1 保護(hù)性隔離

告知患者為避免感染，需實(shí)施保護(hù)性隔離?；颊甙崛敫綦x病房，每日對房間進(jìn)行消毒擦拭，房間紫外線消毒2次/日，每次60分鐘，空氣消毒劑進(jìn)行循環(huán)消毒每4h/次；各種物品臺面每天用物體表面消毒劑進(jìn)行消毒。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療或操作時(shí)，嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)原則實(shí)施，同時(shí)還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行洗手、戴口罩、帽子以及穿隔離衣等，避免醫(yī)源性感染。限制探視人員，以避免交叉感染[2]。室溫保持20～22℃，濕度控制在50%～60%。

2.2 病情觀察

患者重度骨髓抑制，自身抵抗力極低，隨時(shí)都會(huì)危及生命，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測生命體征變化。注意觀察血常規(guī)，特別是白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)。由于患者應(yīng)用升白細(xì)胞藥物后易出現(xiàn)體溫上升，應(yīng)注意藥物熱與感染熱，以便對癥處理。及時(shí)記錄病情及生命體征變化并報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

2.3 藥物治療

積極給予粒細(xì)胞及單核細(xì)胞集落刺激因子治療。嚴(yán)密觀察外周血象變化，根據(jù)血常規(guī)的情況，及時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整，直至恢復(fù)正常。靜脈給予廣譜抗生素防止感染。

2.4 口腔、會(huì)陰護(hù)理

對患者口腔護(hù)理4次/日，再結(jié)合使用銀爾通活性銀離子抗菌液5～10ml進(jìn)行含漱1～3分鐘，減少口腔內(nèi)細(xì)菌定植，保持口腔清潔。進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，以免造成不必要的損傷。交替使用康復(fù)新液口含預(yù)防口腔感染、重組人表皮生長因子口腔噴霧，貫新克霧化吸入。會(huì)陰護(hù)理用0.02%洗必泰溶液清洗2次/日。陰囊皮膚破潰處給予苯扎氯銨及扶嚴(yán)寧陰囊濕敷，防止感染，窄譜紫外線治療每天一次，每次30min[3]。排便后進(jìn)行擦洗，預(yù)防泌尿系統(tǒng)及肛周感染。

2.5 營養(yǎng)治療

給予合理的營養(yǎng)物質(zhì)，可以提高機(jī)體抵抗力。入科后由于口腔黏膜潰瘍及疼痛明顯影響進(jìn)食，即給予能全力營養(yǎng)液口服。由于患者入院后第二天出現(xiàn)少量黑便，大便隱血試驗(yàn)陽性，給予禁食，改為靜脈營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸、蛋白質(zhì)等。大便恢復(fù)正常后由于口腔潰瘍面積進(jìn)一步擴(kuò)大不能由口進(jìn)食，放置胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間床頭搖高30～45℃，患者取自然、舒適的半臥位。注意觀察有無嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，口腔潰瘍好轉(zhuǎn)飲食恢復(fù)后給予高蛋白、低脂肪、高維生素易消化食物。

2.6 嚴(yán)重血小板降低的護(hù)理

由于血小板嚴(yán)重減少至9×109/L，極易引起出血，表現(xiàn)為鼻出血、病灶出血、皮下出血或內(nèi)臟出血，嚴(yán)重者可危及生命[4]。給予輸注血小板，以迅速提高血小板數(shù)量。輸注血小板期間護(hù)士要熟知輸注血小板的注意事項(xiàng)，密切觀察病情防止出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。加用巨和粒刺激血小板再生。注意避免外傷觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)和瘀斑，觀察嘔吐物、大小便顏色，血壓、瞳孔等變化，及早發(fā)現(xiàn)可能的顱內(nèi)出血跡象。指導(dǎo)患者少活動(dòng)、慢活動(dòng)，以防抓傷撞傷等。

2.7 皮膚護(hù)理

交代患者著寬松棉質(zhì)衣服，勤剪指甲，避免摩擦。被服每日進(jìn)行更換，保持被服干燥、整潔、無碎屑，應(yīng)用氣墊床預(yù)防壓瘡的發(fā)生。注意皮膚褶折處，如腋窩、頸部、腹股溝等處要注意保存清潔。皮疹外涂地奈德乳膏4～5次/d，皮疹出現(xiàn)脫皮時(shí)，不可強(qiáng)行用手撕脫，無不適待其自然脫落?；颊吒叙W時(shí)，告知患者不可用手抓、撓，避免加重皮損程度。每天進(jìn)行溫水擦拭。

2.8 疼痛護(hù)理

口腔潰瘍和陰囊表皮糜爛均伴有劇烈的疼痛，保持環(huán)境安靜、舒適，避免物理不良刺激?？谇粷兠嫣弁唇o予涂抹5%利多卡因溶液。清洗傷口、換藥時(shí)動(dòng)作輕柔熟練；根據(jù)WHO數(shù)字疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)評估疼痛，按三階梯疼痛治療原則，應(yīng)用止痛藥物，使用減輕疼痛技巧和護(hù)理技術(shù)，收到滿意止痛效果。

2.9 心理護(hù)理

腫瘤患者擔(dān)心病情進(jìn)展，加上化療所致的嚴(yán)重不適，患者情緒波動(dòng)大，特別是入住隔離病房，患者更容易產(chǎn)生壓抑、孤獨(dú)、沮喪的情緒。要多給予關(guān)心和照顧，向其適當(dāng)?shù)慕忉尮撬枰种破跁?huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥以及必須進(jìn)行的治療護(hù)理工作。鼓勵(lì)其積極配合治療，在心理上支持患者，使患者感知受重視被關(guān)懷和醫(yī)護(hù)人員在積極地幫助他，以緩解焦慮與恐懼。增加戰(zhàn)勝疾病的信念，度過難關(guān)。

3.結(jié)論

培美曲塞聯(lián)合鉑類（包括洛鉑）化療是目前肺腺癌的重要治療手段之一，其多數(shù)副反應(yīng)較小，還可用于身體狀況較差PS2的肺癌患者[5]，本例患者出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)可能與前期長期口服EGFR-TKI皮疹較多及多發(fā)骨轉(zhuǎn)移致骨髓造血功能明顯下降有關(guān)，這要求護(hù)理人員在化療初期就應(yīng)密切觀察病情變化，早發(fā)現(xiàn)早處理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)重度骨髓抑制及藥物性皮疹甚至剝脫性皮炎等相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)采取有效的治療方法和護(hù)理措施，采取保護(hù)性隔離，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，強(qiáng)化皮膚粘膜護(hù)理及營養(yǎng)支持，預(yù)防出血感染，合理使用升白藥物，避免病情進(jìn)一步惡化，使患者順利度過危險(xiǎn)期，合理管控處理化療副反應(yīng)是發(fā)揮療效、改善生存質(zhì)量的重要手段。