石 勱，陳 杰，陳 禹，馬小陶，金江麗

(1中日友好醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 1000292； 2中日友好醫(yī)院預(yù)防保健科，北京 100029；3中日友好醫(yī)院高干醫(yī)療科，北京 100029)

1998年，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺)全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)啟動(dòng)，目標(biāo)是根據(jù)最佳研究結(jié)果制訂慢阻肺的推薦管理策略，現(xiàn)已更新GOLD 2015版。早在2011年底，COPD的診斷、處理和預(yù)防全球策略就指出營養(yǎng)不良是COPD預(yù)后不良的獨(dú)立因子[1]。門診COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率約25%，住院患者高達(dá)50%，合并呼吸衰竭的COPD危重病人高達(dá)60%，應(yīng)用機(jī)械通氣治療的患者甚至達(dá)到71%[2]。無論自主呼吸或機(jī)械通氣的呼吸疾病患者，營養(yǎng)不良均損害呼吸肌功能、通氣動(dòng)力、肺防衛(wèi)機(jī)制，最終削弱肺功能。營養(yǎng)治療是COPD治療中的重要組成部分，患者對熱量需求量高，但疾病本身造成患者攝食受限，經(jīng)口自然進(jìn)食往往無法滿足患者的營養(yǎng)需求。如何聯(lián)合應(yīng)用自然進(jìn)食及腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)以保證熱量的適宜攝入及營養(yǎng)素的合理供給，改善患者的營養(yǎng)狀況，改善受損的肺功能、促進(jìn)疾病康復(fù)，為此筆者進(jìn)行了專題研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院營養(yǎng)科2016年7月1日—2017年6月30日共會診和隨診COPD患者197例，年齡50～87歲，平均年齡76.4±12.7歲，男108例，女89例，病程2～52年。患者入院后，測定血清白蛋白(ALB)、測量患者的身高和體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。COPD診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013修訂版)[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 營養(yǎng)評估

(1)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)[4]進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，NRS2002評分≥3分即認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

(2)營養(yǎng)不良：(1)BMI<18.5 kg/m2并伴有一般情況差者。(2)或無準(zhǔn)確BMI及肝腎功能明顯異常，ALB<30g/ L為營養(yǎng)不良。(3)亦可測量小腿圍、三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)和上臂肌圍(arm muscle circumference，AMC)，小腿圍<31 mm、男性TSF<8.3 mm、女性TSF<15.3mm、AMC<20.83 cm為營養(yǎng)不良。

(3)能量及營養(yǎng)素?cái)z入評估：能量達(dá)到推薦攝入量±10%，可認(rèn)為合理；三大營養(yǎng)素?cái)z入比例滿足蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的供能比例分別為15%～20%、30%～35%、50%，可視為合理。

1.3 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medical nutrition treatment，MNT)現(xiàn)況調(diào)查

COPD的常規(guī)治療包括抗感染、止咳化痰、平喘治療、營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持現(xiàn)況調(diào)查包括兩方面：營養(yǎng)支持途徑和營養(yǎng)供給方案。

(1)結(jié)合患者的臨床情況，選擇營養(yǎng)支持的途徑。營養(yǎng)支持途徑包括經(jīng)口自然進(jìn)食、經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements，ONS)、EN(可管飼)和PN[5]。胃腸功能正常的情況下優(yōu)選經(jīng)口自然進(jìn)食和經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)，經(jīng)口攝入不足可EN(管飼)支持。胃腸的耐受性受限，需要PN支持協(xié)同治療，待胃腸功能恢復(fù)，EN逐漸取代PN，逐步向經(jīng)口自然進(jìn)食過渡。營養(yǎng)攝入可通過飲食日記，數(shù)據(jù)錄入中西醫(yī)結(jié)合營養(yǎng)治療計(jì)算機(jī)專家系統(tǒng)MX1.1版，評估進(jìn)食方式及營養(yǎng)素?cái)z入情況。

(2)經(jīng)口天然食物不足能量60%時(shí)，優(yōu)先考慮ONS，可選用勻漿、整蛋白營養(yǎng)粉等。如患者胃腸功能正常，但進(jìn)食時(shí)喘憋是干擾進(jìn)食量的主要因素。建議患者在現(xiàn)在進(jìn)食的基礎(chǔ)上，用EN(鼻飼)途徑補(bǔ)充熱量，日加餐1～2次(500～1 000kcal)，補(bǔ)充乳清蛋白粉10～20g，以實(shí)現(xiàn)三大營養(yǎng)素的合理配比。EN包括能全力、百普力、瑞代、安素、勻漿、蛋白粉等。

(3)MNT方案(高脂肪低碳水化合物是基本原則)的制定流程[6]：①每日熱量總需求≌靜息能量消耗(rest energy expenditure，REE)，REE=每日基礎(chǔ)熱量消耗(basal energy expenditure，BEE)×應(yīng)激系數(shù)，BEE采用Harris-Benedict公式計(jì)算；穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)激系數(shù)1.0～1.1，急性期應(yīng)激系數(shù)為1.25～1.3，若合并呼吸衰竭、應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)激系數(shù)為1.5～1.6。②營養(yǎng)素的配給：經(jīng)口自然進(jìn)食、ONS和EN(鼻飼)：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的合理供能比例應(yīng)為15%～20%、30%～35%、50%，注意維生素B、胡蘿卜素、磷、鈣、鎂的補(bǔ)給。對食欲減退的病人，除了設(shè)法刺激食欲外，可采用少食多餐的辦法。PN：葡萄糖每日最低供給150g/d，COPD患者非蛋白熱能中糖脂比2∶3～1∶1。注意各種維生素、微量元素、谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸等的補(bǔ)充。

(4)監(jiān)測和評估：MNT需3～5d時(shí)間逐步過渡到推薦量。日常監(jiān)測患者的胃腸耐受情況(有無腹瀉、腹脹、便秘等)熱量攝入及營養(yǎng)素?cái)z入達(dá)標(biāo)情況。觀察記錄體重及握力的變化，以評價(jià)整體營養(yǎng)狀況和肌肉力量的恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 COPD營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)不良情況

197名COPD患者中，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為72.59%(143/197)，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為49.75%(98/197)，僅有27.42%的患者營養(yǎng)狀況尚可。

2.2 入院時(shí)COPD患者的營養(yǎng)指標(biāo)、營養(yǎng)途徑及營養(yǎng)攝入情況

表1列出了入院時(shí)COPD患者的營養(yǎng)指標(biāo)、營養(yǎng)途徑及營養(yǎng)攝入情況。

表1 入院時(shí)COPD患者的營養(yǎng)指標(biāo)、營養(yǎng)途徑及營養(yǎng)攝入情況

注：營養(yǎng)指標(biāo)采用方差分析，F(xiàn)值分別為5.86、370.02、117.34，P均<0.001；營養(yǎng)途徑采用χ2檢驗(yàn)，χ2=15.45，P=0.017；能量達(dá)標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)，χ2=58.09，P<0.001；營養(yǎng)素比例合理采用χ2檢驗(yàn)，χ2=83.83，P<0.001

2.3 營養(yǎng)評估和干預(yù)后COPD患者的營養(yǎng)指標(biāo)、營養(yǎng)途徑及營養(yǎng)攝入情況

COPD患者的營養(yǎng)干預(yù)包括途徑的選擇和營養(yǎng)素的合理補(bǔ)充，患者每3d進(jìn)行一次營養(yǎng)評估，如經(jīng)口天然食物不足推薦熱量的60%，可考慮ONS，必要時(shí)采用管飼營養(yǎng)；如前兩種營養(yǎng)攝入仍不足推薦熱量的60%，可考慮PN。

患者出院前一天重新進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評估，制定居家營養(yǎng)支持方案。197名COPD患者，仍有82名患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，占41.62%(82/197)，其中45名患者存在營養(yǎng)不良，占22.84%(45/197)。表2是COPD患者出院前一天的營養(yǎng)指標(biāo)、營養(yǎng)途徑及營養(yǎng)攝入情況。

表2 出院前COPD患者的營養(yǎng)指標(biāo)、 營養(yǎng)途徑及營養(yǎng)攝入情況

注：營養(yǎng)指標(biāo)采用方差分析，F(xiàn)值分別為13.62、10.88、138.95，P均<0.001；營養(yǎng)途徑采用χ2檢驗(yàn)，χ2=14.10，P=0.007；能量達(dá)標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)，χ2=9.42，P=0.009

3 分析與結(jié)論

3.1 COPD發(fā)生營養(yǎng)不良的機(jī)制

COPD患者處于高代謝狀態(tài)，由于氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，持續(xù)存在呼吸能耗增加，如果沒有增加熱量攝入，體重必然會逐步下降。COPD患者運(yùn)動(dòng)受限會造成肌肉減少，COPD營養(yǎng)不良患者的蛋白質(zhì)分解活性增加會加重肌肉萎縮。細(xì)胞因子TNF-α可增加細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解造成新陳代謝紊亂，增齡性瘦組織群減少，COPD患者普遍存在進(jìn)食量減少、熱量不足，多方面加劇COPD營養(yǎng)不良的進(jìn)展[7]。

3.2 營養(yǎng)不良對COPD的影響

營養(yǎng)不良是COPD的一種較為多見并發(fā)癥，表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕、白蛋白減少、免疫功能低下及肺功能進(jìn)行性損傷，病人住院次數(shù)及死亡率增加。肺功能的減退與營養(yǎng)狀態(tài)的惡化相平行。COPD合并營養(yǎng)不良患者多有體重下降現(xiàn)象，特別是非脂肪組織群的減少比較明顯。營養(yǎng)不良能夠直接造成患者肺和胸廓出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變，患者膈肌和肋間肌肉出現(xiàn)結(jié)構(gòu)紊亂，造成額外的代謝壓力，患者出現(xiàn)呼吸肌效率下降問題，直接造成肺部彈力纖維及活性物質(zhì)的減少，導(dǎo)致肺功能下降?；颊叻侵救簻p少，骨骼肌結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，直接導(dǎo)致骨骼肌功能發(fā)生明顯下降，COPD患者的日?；顒?dòng)量大幅度減少，活動(dòng)能力降低。營養(yǎng)不良患者因免疫系統(tǒng)受損且活動(dòng)量大幅下降，較易出現(xiàn)反復(fù)感染，再住院率較高，有研究認(rèn)為，超重和肥胖患者預(yù)后情況好于營養(yǎng)不良患者[8]。

3.3 MNT多途徑聯(lián)合治療的要點(diǎn)及意義

補(bǔ)充熱量是營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，適宜的熱量有利于控制病情發(fā)展，熱量不足不能為機(jī)體提供足夠的能源用以維持或修復(fù)組織器官的結(jié)構(gòu)和功能[9]。應(yīng)糾正目前普遍存在的“COPD飲食攝入不足是疾病導(dǎo)致的，等疾病恢復(fù)后逐步恢復(fù)進(jìn)食量”的錯(cuò)誤認(rèn)識，目前營養(yǎng)支持的途徑及EN制劑逐漸增多，特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的興起，都為COPD早期營養(yǎng)干預(yù)提供了保證。由于疾病本身的特點(diǎn)，MNT方案中著重指出，避免過多地?cái)z入碳水化合物，產(chǎn)生過多CO2，加重高碳酸血癥，增加呼吸負(fù)擔(dān)；患者多伴有肌肉減少，故應(yīng)注意優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，同時(shí)輔以耐力訓(xùn)練，利于患者肌肉量的增長；可選用MCT油保證熱量的供給等。COPD患者蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的合理供能比例應(yīng)為15%～20%、30%～35%、50%，還應(yīng)關(guān)注維生素B、胡蘿卜素、磷、鈣、鎂等對呼吸功能的作用，注意及時(shí)補(bǔ)充[6]。COPD患者營養(yǎng)支持的成敗在于既能改善呼吸功能，又不增加呼吸肌負(fù)擔(dān)，防止減輕病人體質(zhì)量和呼吸功能及免疫功能的進(jìn)一步下降，提高病人的生存質(zhì)量[10]。

COPD患者如達(dá)到營養(yǎng)不良狀態(tài)，營養(yǎng)干預(yù)是必須的，但營養(yǎng)治療要注意循序漸進(jìn)，患者已經(jīng)長時(shí)間熱量不足，進(jìn)食量過少，選用食物及制劑時(shí)必須注意對胃腸道的耐受性，比如蛋白類食物的胃儲留時(shí)間，單一制劑或藥物對腸道菌群的影響，如發(fā)生腹脹、腹瀉時(shí)如何進(jìn)行判別、診斷和處理。營養(yǎng)治療的開展也需要呼吸科、康復(fù)科、臨床藥師等醫(yī)護(hù)人員的配合，多學(xué)科聯(lián)合治療的重要性，在于發(fā)現(xiàn)COPD患者即開始健康教育，預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生，發(fā)揮營養(yǎng)治療提高COPD患者的呼吸肌肌力及耐力、改善呼吸功能，預(yù)防急性發(fā)作的作用。

綜上所述，COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率較高，多種營養(yǎng)支持途徑聯(lián)合應(yīng)用的MNT能夠改善患者的營養(yǎng)狀況，有利于肺功能的恢復(fù)。營養(yǎng)不良的發(fā)病機(jī)制是多方面的，采取綜合干預(yù)，包括常規(guī)治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及營養(yǎng)支持治療等綜合治療可能會獲得更好的臨床效果。在今后的臨床工作中，不斷完善COPD患者的營養(yǎng)評估方法，鞏固患者個(gè)體化MNT的療效?！?/p>

[1]Han MK，Muellerova H，Curran-Everett D，et al.GOLD 2011 disrase severity classification in COPD Gene：a prospective cohort study[J]. Lancet Respir Med，2013，1(1)：43-50.

[2]Sehgal IS，Dhooria S，Agarwal R. Chronic obstructive pulmonary disease and malnutrition in developing countries[J]. Curr Opin Pulm Med，2017，23(2)：139-148.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013修訂版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4)：255-264.

[4]Arslan M，Soylu M，Kaner G，et al. Evaluation of malnutrition detected with the Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002)and the quality of life in hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Hippokratia，2016，20(2)：147-152.

[5]Benito-Martinez MDP，La-Serna-Infantes JE，Guarro-Riba M，et al. Nutritional and functional state of patients with chronic obstructive pulmonary disease：effects of oral nutritional supplementation (OFOS study)[J]. Nutr Hosp，2017，34(4)：776-783.

[6]顧景范主編. 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)(第2版)[M]. 北京：科學(xué)出版社，2009.

[7]林志勇，梁志科. COPD營養(yǎng)狀態(tài)模型對呼吸機(jī)蛋白質(zhì)分解代謝的影響[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5(5)：24-26.

[8]崔金波，萬群芳，吳小玲. NRS2002預(yù)測無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床結(jié)局的探討[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30(19)：10-15.

[9]肖安東.早期腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療COPD急性加重期臨床對比研究[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22(9)：163-164.

[10]van de Bool C，Rutten EPA，van Helvoort A，et al. A randomized clinical trial investigation the efficacy of targeted nutrition as adjunct to exercise training in COPD[J]. J Cachexia Sarcopenia Muscle，2017，8(5)：748-758.