沈永樂 王景續(xù) 宮樹一 穆勝凱 吳巖 尹西盟 魯澤鵬

[摘要] 目的 探討不同劑量骨水泥注入在單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折（OVCF）中的臨床應(yīng)用效果。 方法 選取2015年2月～2016年12月沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院收治的OVCF患者113例為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n = 57）和研究組（n = 56）。對(duì)照組患者行PVP術(shù)式時(shí)給予2.6～3.5 mL骨水泥，研究組則給予1.5～2.5 mL骨水泥。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月疼痛狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能、Cobb角、傷椎椎體前緣高度比以及骨水泥滲漏情況，同時(shí)觀察其他并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后1、6個(gè)月的視覺模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）量表評(píng)分均低于術(shù)前（P < 0.05），但兩組患者術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)后1、6個(gè)月的Cobb角較術(shù)前減?。≒ < 0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者術(shù)后1、6個(gè)月椎體前緣高度比較術(shù)前顯著增加，且研究組低于對(duì)照組（P < 0.05）。研究組患者總滲漏率為7.14%（4/56），顯著低于對(duì)照組的29.82%（17/57）（P < 0.05）。兩組術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 PVP術(shù)式治療OVCF患者，1.5～2.5 mL、2.6～3.5 mL兩種不同劑量的骨水泥均可有效改善患者臨床癥狀，減輕患者疼痛，但小劑量的骨水泥可降低其滲漏率。

[關(guān)鍵詞] 不同劑量；骨水泥；單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折

[中圖分類號(hào)] R683.205 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（c）-0071-04

[Abstract] Objective To investigate the applicative effect of different doses of bone cement injection in the unilateral percutaneous vertebroplasty （PVP） for treatment of osteoporotic vertebral compression fractures （OVCF）. Methods One hundred and thirteen patients with OVCF in Shenyang Orthopedics Hospital from February 2015 to December 2016 were selected as research objects. According to random number table method， the patients were divided into control group （n = 57） and study group （n = 56）. The control group was given 2.6-3.5 mL of bone cement for PVP， and the study group was given 1.5-2.5 mL of bone cement. The pain state， motor function， Cobb angle， the height ratio of vertebral body front edge and the leakage of bone cement was compared between the two groups before operation and 1 month， 6 months after operation， and the occurrence of other complications was observed. Results The scores of visual analogue scale （VAS） and Oswestry disability index （ODI） in different observation time was lower than those before operation in two groups （P < 0.05）， but there was no significant difference between the two groups at 1 month， 6 months after operation （P > 0.05）. The Cobb angle of the two groups 1 month and 6 months after the operation was decreased （P < 0.05）， but there was no significant difference between the two groups （P > 0.05）. The height ratio of vertebral body front edge of two groups was significantly increased 1 month and 6 months after operation， and the control group was higher than that of the study group （P < 0.05）. The total leakage rate of the study group was 7.14% （4/56）， which was significantly lower than that of the control group （29.82%， 17/57） （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications after operation between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The two different doses of bone cement injection （1.5-2.5 mL and 2.6-3.5 mL） in the PVP for treatment of OVCF can effectively improve the clinical symptoms and reduce the pain in patients， but the low dose of bone cement can reduce the rate of leakage.

[Key words] Different doses； Bone cement； Unilateral percutaneous vertebroplasty； Osteoporotic vertebral compression fractures

骨質(zhì)疏松是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為主要特征的一種全身性骨病，骨折是骨質(zhì)疏松最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折（OVCF）好發(fā)于中老年群體，近年來(lái)隨著人口老齡化的加劇，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)[2]。傳統(tǒng)的姑息性治療如臥床、矯形器具等可加速骨量丟失，引起肌肉萎縮，造成惡性循環(huán)，藥物治療副作用較大，近期效果一般，傳統(tǒng)的外科手術(shù)創(chuàng)傷性較大，并不能很好地滿足患者需求。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是治療OVCF的常用術(shù)式，其具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、早期鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢(shì)[3]。然而傳統(tǒng)的PVP術(shù)式骨水泥滲漏率較高，并發(fā)癥較多，目前臨床對(duì)于骨水泥的具體用量尚存在爭(zhēng)議。因此，本研究通過采用1.5～2.5 mL、2.6～3.5 mL兩種不同劑量的骨水泥，并分析其在單側(cè)PVP治療OVCF中的臨床效果，以期為臨床治療OVCF提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2016年12月沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院收治的OVCF患者113例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)骨密度檢查證實(shí)為骨質(zhì)疏松患者；②經(jīng)影像學(xué)顯示有壓縮性骨折；③發(fā)病時(shí)間不超過72 h；④無(wú)凝血功能障礙等禁忌證者；⑤行保守治療無(wú)效者；⑥知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②伴有嚴(yán)重糖尿病、高血壓病、冠心病等重大疾病，全身評(píng)估不能耐受手術(shù)；③合并椎管狹窄、脊髓腫瘤、脊柱感染、強(qiáng)直性脊柱炎、椎體血管瘤等嚴(yán)重脊柱病變者；④脊柱外傷性骨折者；⑤合并心、肺、肝、腎等臟器功能障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n = 57）和研究組（n = 56），兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 治療方法

所有患者入院后行常規(guī)檢查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，常規(guī)備皮、禁食、禁水等。兩組患者體位均取俯臥位，常規(guī)碘伏消毒后采用單側(cè)入路術(shù)式，在C形臂X線機(jī)透視下確定穿刺位置并標(biāo)記，采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，將18G血管穿刺針沿定位點(diǎn)置入，透視下確定穿刺針位于傷椎體椎弓根內(nèi)，在椎體前1/3處拔出穿刺針芯后插入導(dǎo)針并退出穿刺針，隨后于椎體前1/3處緩慢向椎體內(nèi)注入拉絲期的骨水泥（骨水泥來(lái)自美國(guó)史塞克公司），對(duì)照組患者給予2.6～3.5 mL劑量，研究組則給予1.5～2.5 mL劑量，待骨水泥硬化后可將導(dǎo)針退出。兩組患者術(shù)后均平臥6 h，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)12 h，使用抗菌素預(yù)防感染，給予鈣片等常規(guī)治療骨質(zhì)疏松。所有患者術(shù)后以回院復(fù)查的隨訪方式隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分（VAS）量表[4]、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）量表[5]分別評(píng)價(jià)兩組患者的疼痛程度以及運(yùn)動(dòng)功能，其中VAS量表分?jǐn)?shù)為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛。ODI量表共有10個(gè)條目，每個(gè)條目0～5分，各條目分?jǐn)?shù)相加得出實(shí)際總分，ODI總分=實(shí)際得分/50×100。ODI分?jǐn)?shù)越高表明障礙越嚴(yán)重。②記錄兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的Cobb角和傷椎椎體前緣高度比。其中Cobb角在X線或者CT檢查時(shí)測(cè)量，傷椎椎體前緣高度比=傷椎椎體前緣實(shí)際高度/上下相鄰椎體前緣高度的平均值×100%。③觀察并記錄兩組骨水泥滲漏率情況，包括椎間盤滲漏、靜脈滲漏、椎旁滲漏。④記錄兩組術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后VAS、ODI量表評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前VAS、ODI量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者術(shù)后1、6個(gè)月的VAS、ODI量表評(píng)分均低于術(shù)前（P < 0.05），但兩組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后Cobb角、椎體前緣高度情況比較

兩組患者術(shù)前Cobb角、椎體前緣高度比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)后1、6個(gè)月的Cobb角均較術(shù)前減?。≒ < 0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者術(shù)后1、6個(gè)月椎體前緣高度比均較術(shù)前顯著增加，且研究組低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者骨水泥滲漏情況比較

研究組患者總滲漏率為7.14%（4/56），顯著低于對(duì)照組患者的29.82%（17/57），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組發(fā)生慢性疼痛2例，鄰近椎體壓縮性骨折1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%（3/56）；對(duì)照組發(fā)生神經(jīng)根疼痛2例，慢性疼痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.02%（4/57）。兩組患者術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.169，P = 0.681）。

3 討論

正常人的椎體由小梁骨構(gòu)成，縱橫交錯(cuò)形成椎體的初級(jí)結(jié)構(gòu)，當(dāng)外力作用于脊柱時(shí)，壓縮力由椎間盤傳導(dǎo)至椎體終板，由小梁骨向四周擴(kuò)散，椎體內(nèi)部形成應(yīng)力，當(dāng)應(yīng)力超過小梁骨承受強(qiáng)度時(shí)，小梁骨結(jié)構(gòu)易遭受破壞產(chǎn)生局部裂隙，局部裂隙進(jìn)一步加重形成骨折[6]。而OVCF的發(fā)病則是由于隨著骨質(zhì)疏松病情的加重，小梁骨骨密度逐漸下降，形態(tài)結(jié)構(gòu)受到一定影響，當(dāng)受到一定的壓縮力不能承受時(shí)，引發(fā)骨折[7]。OVCF患者臨床表現(xiàn)為疼痛，而骨水泥的注射意義則在于解除患者疼痛，緩解疼痛是臨床治療OVCF患者的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，PVP以其可靠的止痛方式成為治療OVCF患者的有效方式，然而傳統(tǒng)的PVP手術(shù)為了使骨水泥對(duì)病變椎體充填更加飽滿，往往需要加壓注射，導(dǎo)致局部壓力過大，易發(fā)生滲漏，如何減少骨水泥滲漏率是臨床治療OVCF患者的重點(diǎn)和難點(diǎn)[8-9]。相關(guān)學(xué)者研究報(bào)道，骨水泥滲漏及鄰近椎體骨折均已被證實(shí)與骨水泥注射劑量密切相關(guān)[10-11]。因此，本研究通過探討不同劑量骨水泥注入量在OVCF中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供參考。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后VAS、ODI量表評(píng)分均有所改善，但兩組患者術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)上述兩種評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示不同劑量骨水泥注入量均可有效減輕患者術(shù)后疼痛及改善運(yùn)動(dòng)行為能力。相關(guān)研究表明，骨水泥的注入量與止痛效果無(wú)明顯相關(guān)性[12-14]，與本研究結(jié)果基本一致。OVCF患者的疼痛來(lái)源于椎體的微小骨折，當(dāng)椎體機(jī)械應(yīng)力或椎體內(nèi)炎性反應(yīng)變化時(shí)疼痛程度加重，而注入骨水泥可彌補(bǔ)骨折裂痕，減少與負(fù)載相關(guān)的機(jī)械應(yīng)力，進(jìn)而減輕疼痛，使疼痛癥狀得到緩解，增加患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)積極性，提高運(yùn)動(dòng)行為能力[15-17]。從椎體恢復(fù)情況方面看：兩組患者術(shù)后Cobb角均較術(shù)前減小，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后椎體前緣高度均有所恢復(fù)，且研究組低于對(duì)照組。兩種劑量的骨水泥注射后Cobb角恢復(fù)均較為理想，其原因可能是PVP通過體位復(fù)位直接高壓注射骨水泥，可較好地將骨水泥分散到骨折微小裂隙中[18]。而使用大劑量的骨水泥患者術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)更高，這是因?yàn)楣撬嗫稍鰪?qiáng)椎體的強(qiáng)度和剛度，椎體前緣高度的恢復(fù)有利于恢復(fù)脊柱機(jī)械平衡[19-20]。然而也有不少研究報(bào)道，椎體塌陷是一種長(zhǎng)期結(jié)果，不需徹底治療同時(shí)也無(wú)法恢復(fù)到正常人群的椎體前緣高度，同時(shí)在OVCF患者的臨床治療過程中，椎體高度的過度恢復(fù)易增加再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)[21]。在術(shù)后并發(fā)癥考察方面，研究組總滲漏率低于對(duì)照組，兩組術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示小劑量骨水泥注入量可減少滲漏發(fā)生情況，且不增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中骨水泥發(fā)生滲漏主要是由于隨著注射劑量的增加，骨水泥超越球囊擴(kuò)張形成空腔，開始順椎體壓力較低的血管孔道以及縫隙流動(dòng)最終導(dǎo)致滲漏[22]。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，控制骨水泥注入量是避免骨水泥滲漏的關(guān)鍵，骨水泥滲漏雖無(wú)明顯的臨床癥狀，但也有導(dǎo)致截癱、肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，仍需盡量避免[23]。

綜上所述，不同劑量的骨水泥PVP治療OVCF患者均可獲得較好的臨床效果，其中小劑量骨水泥可較好地恢復(fù)傷椎椎體高度，減少滲漏情況，且不增加其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2018-05-16 本文編輯：張瑜杰）