盧丹華 洪莉

[摘要] 目的 評價(jià)多次（≥2次）人工流產(chǎn)與中國女性患子宮肌瘤的關(guān)聯(lián)性。 方法 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方、PubMed數(shù)據(jù)庫，同時(shí)手檢納入相關(guān)文獻(xiàn)，查找所有有關(guān)多次人工流產(chǎn)與女性子宮肌瘤發(fā)病關(guān)系的研究，檢索時(shí)間均為建庫至2016年10月25日。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、提取有效數(shù)據(jù)和質(zhì)量評價(jià)，采用RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析，并采用NOS質(zhì)量評估量表進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)。 結(jié)果 共納入10篇病例-對照研究，包括1780例子宮肌瘤患者和1894例對照。Meta分析結(jié)果顯示多次人工流產(chǎn)是子宮肌瘤發(fā)病的危險(xiǎn)因素，隨機(jī)效應(yīng)模型得到的OR值為2.23，95%CI為1.72～2.88；固定效應(yīng)模型得到的OR值為2.46，95%CI為2.14～2.82。 結(jié)論 多次人工流產(chǎn)在一定程度上會增加中國女性子宮肌瘤的發(fā)病危險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 子宮肌瘤；人工流產(chǎn)；危險(xiǎn)因素；Meta分析

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0087-04

[Abstract] Objective To evaluate the connection between repeated abortion （≥2 times） and uterine fibroids in Chinese women. Methods CNKI， VIP， Wanfang and PubMed were searched from the establishment to October 25th， 2016 for collecting eligible studies about the relevance of repeated abortion and uterine fibroids， and other relevant articles were also searched by hand. RevMan5.2 software was used to perform meta-analysis after the study selection， extraction and assessment of its quality. The methodological quality of included study was assessed by Newcastle-Ottawa Scale （NOS） quality evaluation criteria. Results Ten case-control studies involving 1780 cases and 1894 controls were finally included. The results of Meta analysis showed that repeated abortion could raise the risk of uterine fibroids compared with control group. Random effect model： OR = 2.23， 95%CI： 1.72-2.88）； fixed effect model： OR = 2.46， 95%CI： 2.14-2.82. Conclusion Repeated abortion could increase the risk of uterine fibroids in Chinese women.

[Key words] Uterine fibroids； Repeated abortion； Risk factors； Meta analysis

子宮肌瘤是女性最常見的一種盆腔良性腫瘤，近年來有年輕化的趨勢，尤其在育齡婦女中的發(fā)病率極高[1]。由于子宮肌瘤通常為多發(fā)性的，目前尚未確定發(fā)病機(jī)制，且多數(shù)子宮肌瘤患者早期無明顯癥狀，確診時(shí)通常需手術(shù)切除治療[2]。因此，了解并預(yù)防子宮肌瘤至關(guān)重要。子宮肌瘤的發(fā)病與多種因素相關(guān)，包括家族遺傳史、長期避孕藥的服用、既往婦科炎癥、不規(guī)律的生活飲食作息、壓抑的精神狀況以及人工流產(chǎn)等。目前關(guān)于人工流產(chǎn)與子宮肌瘤發(fā)病關(guān)聯(lián)性的研究文獻(xiàn)有很多，但研究結(jié)果各異，且大多數(shù)研究只針對小范圍的發(fā)病情況，存在一定的局限性。本研究通過納入近幾十年來公開發(fā)布的對當(dāng)前多次人工流產(chǎn)與中國女性子宮肌瘤發(fā)病關(guān)系的原始研究，采用Meta分析，旨在對這些研究進(jìn)行客觀評價(jià)，以期為臨床應(yīng)用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 檢索標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 國內(nèi)外公開發(fā)表的病例-對照研究（case-control study），暴露定義為人工流產(chǎn)。語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象 病例組為經(jīng)過臨床診斷以及病理學(xué)檢驗(yàn)確定為子宮肌瘤的女性患者，年齡不限。對照組為同一時(shí)期來自社區(qū)或醫(yī)院的非子宮肌瘤女性患者。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①包含多次人工流產(chǎn)在對照組和病例組的OR值和95%CI；②匯總結(jié)果可以用相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行表達(dá)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①數(shù)據(jù)資料不完整或缺失的文獻(xiàn)；②關(guān)于子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素的研究；③質(zhì)量低下以及重復(fù)的文獻(xiàn)；④非病例-對照研究的文獻(xiàn)；⑤納入文獻(xiàn)中研究的人工流產(chǎn)的次數(shù)<2次。

1.2 文獻(xiàn)檢索

由兩名評價(jià)者獨(dú)立檢索公開發(fā)表的中/英文的病例-對照研究，并對所得的文獻(xiàn)通過閱讀題目、摘要以及全文進(jìn)行篩選。如果遇到爭議，則由第三位研究者審核并討論解決。計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）以及萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間均為建庫至2016年10月25日。同時(shí)通過手檢納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。以中國知網(wǎng)為例，中文的檢索策略為：“子宮肌瘤”“人工流產(chǎn)”“危險(xiǎn)因素”“病例對照”。以PubMed為例，英文的檢索策略為：“hysteromyoma”“uterine fibroids”“Chinese women”“China”。

1.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

采用NOS質(zhì)量評估量表對所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，該標(biāo)準(zhǔn)包括3個(gè)方面的評價(jià)：病例組與對照組選擇方法、病例組與對照組的可比性、接觸暴露評估方法。評價(jià)后星數(shù)越多質(zhì)量越好，最好為9顆星。

1.4 資料提取

按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)納入后，閱讀全文后進(jìn)行資料提取。內(nèi)容包括研究文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、病例組和對照組的總?cè)藬?shù)、研究設(shè)計(jì)類型、以及暴露于≥2次人工流產(chǎn)的人數(shù)，還有其相應(yīng)的OR值和95%CI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。對所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性評價(jià)，若P > 0.10，I2 < 50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P ≤ 0.10，I2 ≥ 50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。同時(shí)，采用漏斗圖判斷發(fā)表偏倚，再對Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入Meta分析的病例-對照研究基本情況

文獻(xiàn)初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)506篇，全部為中文文獻(xiàn)。經(jīng)過閱讀標(biāo)題和摘要后，剔除重復(fù)以及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的276篇。再經(jīng)過閱讀全文進(jìn)一步排除文獻(xiàn)185篇，最終納入10篇文獻(xiàn)[3-12]，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。3674例研究對象納入本次研究，其中病例組1780例，對照組1894例，納入的研究均為成組或配對病例對照研究，基本情況見表1。

2.2 納入Meta分析的病例-對照研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

采用NOS質(zhì)量評估量表對所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)。NOS病例對照研究的質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)包括3個(gè)方面的評價(jià)：病例組與對照組選擇方法、病例組與對照組的可比性、接觸暴露評估方法。評價(jià)后星數(shù)越多質(zhì)量越好，其中在病例組與對照組選擇方法和接觸暴露評估方法中每個(gè)條目最多有1顆星，在病例組與對照組的可比性最多有2顆星，滿分為9顆星。5顆星及以上的研究可以被納入Meta分析。其中有4篇為7顆星，4篇為6顆星，2篇為5顆星。見表2。

2.3 多次人工流產(chǎn)與子宮肌瘤發(fā)病的Meta分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果得到P < 0.00 001，I2 = 68%，表明納入的11項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2.3.2 Meta分析結(jié)果 Meta分析的結(jié)果顯示，子宮肌瘤病例組與對照組相比，有較高的多次人工流產(chǎn)的暴露比（OR = 2.23，95%CI = 1.72～2.88），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.00 001）。見圖2。

2.3.3 發(fā)表偏倚的分析 根據(jù)納入的10篇文獻(xiàn)制成漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖的圖形較為集中且基本對稱，存在一定的發(fā)表偏倚，但發(fā)表偏倚較小，不會對結(jié)果產(chǎn)生重大影響。見圖3。

2.3.4 敏感性分析 分別剔除各項(xiàng)研究，依次觀察其對異質(zhì)性大小的影響。敏感性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)張青青[9]的研究Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性不高。

3 討論

子宮肌瘤是女性最常見的婦科良性腫瘤，已有研究[13]表明其發(fā)病率與人種有關(guān)，黑色人種的發(fā)病率為白色人種的7倍。但是黃色人種相對其他人種的總體發(fā)病率尚未有確切的結(jié)論。已有分析[14]表明，2011年我國女性子宮肌瘤的患病率為11.21%。由于子宮肌瘤是一種多因素綜合作用的疾病[15]，其確切的致病因素目前還未知。多次人工流產(chǎn)可能是其危險(xiǎn)因素，但是目前國內(nèi)外的許多研究對此結(jié)論各異。隨著近年來我國生育政策的變化和中國人群思想觀念的改變，中國女性在意外懷孕后要求人工流產(chǎn)的人數(shù)以及重復(fù)流產(chǎn)的數(shù)量不斷上升。因此，對多次人工流產(chǎn)與中國女性子宮肌瘤的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析十分有必要。

本研究按照嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入10篇多次人工流產(chǎn)與中國女性子宮肌瘤發(fā)病危險(xiǎn)性的病例對照研究，對所有的文獻(xiàn)進(jìn)行NOS方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)進(jìn)行星級評定，并對其Meta分析的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，并對不穩(wěn)定的結(jié)果從不同方面進(jìn)行探討，本研究對中國女性子宮肌瘤的發(fā)病與多次人工流產(chǎn)的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析，旨在通過Meta分析，為子宮肌瘤的臨床預(yù)防和治療提供科學(xué)可信的證據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行多次人工流產(chǎn)使得患子宮肌瘤的危險(xiǎn)性顯著提高（合并效應(yīng)值OR = 2.33，95%CI=1.72～2.88）。部分研究[16-18]也闡明人工流產(chǎn)使子宮肌瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高的原因可能為：①進(jìn)行多次人工流產(chǎn)對子宮內(nèi)膜造成重復(fù)性不可恢復(fù)的創(chuàng)傷性剝離，多次創(chuàng)傷部位易發(fā)生腫瘤或者加速腫瘤的形成；②由于人工流產(chǎn)手術(shù)是在處于高雌激素、孕激素下的宮內(nèi)操作，多次操作導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其是雌激素分泌的長期紊亂可間接引發(fā)子宮肌瘤。此外，筆者還分析了張青青[9]的研究，該項(xiàng)研究穩(wěn)定性不高的原因有多個(gè)：一方面，張青青的研究在所有研究中所占的比重最大，納入的樣本量在所有的研究中最多；同時(shí)，此研究對子宮肌瘤的診斷方法僅僅為B超，其余研究均為首先通過B超診斷再經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；另外，在調(diào)查過程中，未對納入研究對象的民族、居住地進(jìn)行解釋，也可造成結(jié)果的不穩(wěn)定。除此之外，其余研究結(jié)果的同質(zhì)性較好，結(jié)果穩(wěn)定性較好。

本系統(tǒng)評價(jià)目前還存在許多不足，還有待于進(jìn)一步分析和完善。由于本次分析納入的是病例-對照研究，存在一定的信息偏移。此外，由于目前國內(nèi)關(guān)于人工流產(chǎn)的年齡段以及具體次數(shù)的研究還較少，本次研究未對人工流產(chǎn)的年齡段以及具體次數(shù)與子宮肌瘤的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行更進(jìn)一步的分析。

綜上所述，本次研究的結(jié)論提示，多次人工流產(chǎn)會顯著增加中國女性子宮肌瘤的危險(xiǎn)性。目前也有研究[19]表明，人工流產(chǎn)的次數(shù)與子宮肌瘤的發(fā)病呈正相關(guān)。因此，對于中國女性尤其是未婚女性，要加大教育和宣傳力度，采取合理有效的避孕措施以降低人工流產(chǎn)對子宮肌瘤發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2018-04-18 本文編輯：任 念）