曹青青 朱詩話 郝鋒 吳麗雯 徐勰

[摘要] 目的 運(yùn)用Meta分析的方法對(duì)健身氣功防治老年人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 方法 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、CBM、VIP、WanFang、PubMed、Cochrane Library、Elsevier和Web of Science數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間均為建庫到2017年12月31日。樣本量、文種不限，納入健身氣功防治老年人骨質(zhì)疏松癥的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）。根據(jù)Cochrane handbook 5.1.0評(píng)價(jià)研究質(zhì)量，應(yīng)用RevMan 5.3和Stata 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 結(jié)果 共納入11篇文獻(xiàn)，1029名受試者，Meta分析結(jié)果顯示，納入的3種健身氣功在主要結(jié)局指標(biāo)上，即增加受試者的腰椎骨密度[易筋經(jīng)組：MD = 0.12，95%CI（0.06，0.18），P < 0.0001；五禽戲組：MD = 0.09，95%CI（0.04，0.13），P = 0.0003；八段錦組：MD = 0.21，95%CI（0.16，0.26），P < 0.000 01]和股骨頸骨密度[易筋經(jīng)組：MD = 0.11，95%CI（0.06，0.16），P < 0.000 01；五禽戲組：MD = 0.21，95%CI（0.17，0.26），P < 0.000 01；八段錦組：MD = 0.23，95%CI（0.17，0.28），P < 0.000 01]上均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，在次要結(jié)局指標(biāo)上，緩解受試者骨痛癥狀的療效亦優(yōu)于對(duì)照組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[易筋經(jīng)組：MD = -1.22，95%CI（-2.05，-0.39），P < 0.004；八段錦組：MD = -1.39，95%CI（-1.90，-0.88），P < 0.000 01]。 結(jié)論 健身氣功對(duì)老年人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的防治有一定的療效，但由于納入的研究數(shù)量有限、質(zhì)量不高，需要更多高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)一步支持該結(jié)論。

[關(guān)鍵詞] 健身氣功；原發(fā)性骨質(zhì)疏松；Meta分析

[中圖分類號(hào)] R247.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（c）-0131-06

[Abstract] Objective To assess the effect of health qigong for primary osteoporosis in the elderly by meta-analysis. Methods The databases of CNKI， CBM， VIP， Wanfang， PubMed， Cochrane Library， Elsevier and Web of Science were searched by computer， the retrieval period was set as database until December 31， 2017， and the sample size and type were not limited. The random clinical controlled trials （RCTs） of health qigong in the prevention and treatment of osteoporosis in the elderly were included. The quality of studies was evaluated by Cochrane handbook 5.1.0 and datas were analyzed by RevMan 5.3 and Stata 11.0 software. Results A total of 11 literatures were enrolled， including 1029 objects. The results of meta-analysis indicated that the effects of 3 kinds of health qigong were better than those of control group in the main outcome indicators， such as increasing the lumbar vertebral density [yijinjing group： MD = 0.12， 95%CI （0.06， 0.18）， P < 0.0001； wuqinxi group： MD = 0.09， 95%CI （0.04， 0.13）， P = 0.0003； baduanjin group： MD = 0.21， 95%CI （0.16， 0.26）， P < 0.000 01] and femora BMD [yijinjing group： MD = 0.11， 95%CI （0.06， 0.16）， P < 0.000 01； wuqinxi group： MD = 0.21， 95%CI （0.17， 0.26）， P < 0.000 01； baduanjin group： MD = 0.23， 95%CI （0.17， 0.28）， P < 0.000 01]. In addition， Health qigong had a better effect on relieving pain in secondary outcome than that of control group [yijinjing group： MD = -1.22， 95%CI （-2.05， -0.39）， P < 0.004； baduanjin group： MD = -1.39， 95%CI （-1.90， -0.88）， P < 0.000 01]. Conclusion Health qigong has some effects on prevention and treatment of primary osteoporosis in the elderly， but we need more high-quality literatures to further support this conclusion due to the small number of studies included and poor quality.

[Key words] Health qigong； Primary osteoporosis； Meta-analysis

隨著人口老齡化的加速，因骨質(zhì)疏松癥而引起的骨折呈顯著上升趨勢，并成為近年的研究熱點(diǎn)[1]。骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病，主要表現(xiàn)為周身的疼痛、身高縮短、駝背、脆性骨折等[2]。目前，防治骨質(zhì)疏松癥主要有藥物治療、物理療法、運(yùn)動(dòng)療法等。藥物及物理治療或有毒副作用、或價(jià)格昂貴[3-4]，而運(yùn)動(dòng)療法費(fèi)用低，還能提高肌肉力量、增強(qiáng)患者的平衡能力。就老年人而言，其生理特點(diǎn)決定運(yùn)動(dòng)方式不宜強(qiáng)度過大，以防意外的發(fā)生，選擇慢跑、散步、健身氣功等有氧運(yùn)動(dòng)更為合適與安全[5-6]。

2003年國家體育總局在傳統(tǒng)功法的基礎(chǔ)上創(chuàng)編的4套健身氣功被廣泛應(yīng)用于老年人的體育鍛煉中，其對(duì)老年人的身體形態(tài)、身體素質(zhì)、生理功能、心理健康等方面都有著積極的影響[7-8]。如今，健身氣功對(duì)老年人骨質(zhì)疏松及絕經(jīng)女性骨密度的療效研究逐漸增多，但由于缺乏嚴(yán)格的評(píng)價(jià)證據(jù)，使得臨床療效的結(jié)果無法明確。筆者根據(jù)現(xiàn)有的最新證據(jù)評(píng)價(jià)健身氣功對(duì)老年人原發(fā)性骨質(zhì)疏松的防治效果，旨在為臨床醫(yī)生提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）或半RCT，文獻(xiàn)提及隨機(jī)方法。不限定是否使用盲法。②研究對(duì)象：明確診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中老年患者，性別、病情狀況不限，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國際或者國內(nèi)權(quán)威組織制定的標(biāo)準(zhǔn)。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組為易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣、八段錦4種健身氣功，或聯(lián)合其他療法；對(duì)照組不限。④結(jié)局指標(biāo)：骨密度、骨痛積分、骨代謝生化指標(biāo)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非RCT或隨機(jī)方法錯(cuò)誤的RCT文獻(xiàn)。②診斷不明確的臨床研究。③研究對(duì)象為非原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者，如繼發(fā)性的骨質(zhì)疏松患者，或者研究對(duì)象為健康人群。④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或者實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相同的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索策略 本研究檢索了9個(gè)數(shù)據(jù)庫：CNKI、CBM、VIP、Wanfang、PubMed、Cochrane Library、Elsevier、Web of Science，檢索4種健身氣功對(duì)骨質(zhì)疏松的RCT研究，檢索時(shí)間均為建庫到2017年12月31日。檢索方法為主題詞結(jié)合自由詞檢索，中文檢索詞為易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣、八段錦、健身氣功、骨質(zhì)疏松、骨密度等，英文檢索詞為yijinjing、wuqinxi、five-animal game、liuzijue、baduanjin、health qigong、osteoporosis、bone loss等。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2位評(píng)價(jià)員按照預(yù)先制訂的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀所獲文題和摘要，用Excel電子表格提取文獻(xiàn)資料，如遇分歧則通過討論或咨詢第3位研究者解決。提取資料包括納入文獻(xiàn)的基本情況、樣本量、年齡、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局測量指標(biāo)。

1.2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[9]5.1.0提供的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具分別對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)計(jì)量資料采用均數(shù)差值（MD）或者標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值（SMD）及其95%可信區(qū)間。各納入結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)并結(jié)合I2檢驗(yàn)判斷[10]，若P > 0.1，I2 ≤ 50%，則表明各研究間具有同質(zhì)性，應(yīng)選用固定效應(yīng)模型分析；若P ≤ 0.1，I2 > 50%，則表明研究間存在異質(zhì)性，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。采用漏斗圖以及Egger′s test對(duì)納入研究進(jìn)行發(fā)表偏倚的評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究初檢參考文獻(xiàn)164篇，剔重后獲得76篇文獻(xiàn)，再經(jīng)閱讀題目、摘要及全文后，最終納入11個(gè)RCTs[11-21]。具體流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。所納入的11篇文獻(xiàn)涉及1029名受試者，所有受試者均是按照隨機(jī)原則分成試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組主要以易筋經(jīng)、五禽戲、八段錦為干預(yù)手段。對(duì)照組的干預(yù)措施均不相同，如慢步快走、藥物干預(yù)等。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)

在納入的11項(xiàng)研究中，均未提及是否采用分配隱藏和盲法，有3篇[11，15-16]文獻(xiàn)提到了產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法；有4篇[14-16，21]文獻(xiàn)記錄了隨訪時(shí)間、退出人員的數(shù)量及原因；有5篇[14，17-20]文獻(xiàn)沒有明確交代干預(yù)的療程時(shí)長，評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 首要結(jié)局指標(biāo)

2.4.1 腰椎骨密度

共有8篇[11-15，17-19]文獻(xiàn)對(duì)試驗(yàn)者的骨密度進(jìn)行了檢測，受試者有793例。所有研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大（P < 0.000 01，I2 = 93%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。根據(jù)干預(yù)措施的不同分成3個(gè)亞組，易筋經(jīng)組的2個(gè)研究間無異質(zhì)性（P = 0.65，I2 = 0%），Meta分析合并效應(yīng)量：MD = 0.12，95%CI（0.06，0.18），P < 0.000 1；五禽戲組的5個(gè)研究間有較大異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2 = 93%），Meta分析合并效應(yīng)量：MD = 0.09，95%CI（0.04， 0.13），P=0.0003；八段錦組的Meta分析合并效應(yīng)量：MD = 0.21，95%CI（0.16，0.26），P < 0.000 01，以上結(jié)果均提示試驗(yàn)組的療效優(yōu)于對(duì)照組。見圖2。

2.4.2 股骨頸骨密度

有5篇[11-13，17，19]文獻(xiàn)對(duì)受試者進(jìn)行了股骨頸骨密度的測試，總納入受試者325例。所有研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大（P = 0.004，I2 = 74%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。按照干預(yù)措施的不同，分成3個(gè)亞組進(jìn)行討論。易筋經(jīng)組顯示2篇研究在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有同質(zhì)性（P = 0.31，I2 = 4%），其合并效應(yīng)量：MD = 0.11，95%CI（0.06， 0.16），P < 0.000 01；五禽戲組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無異質(zhì)性（P = 0.33，I2 = 0%），其合并效應(yīng)量：MD = 0.21，95%CI（0.17，0.26），P < 0.000 01；八段錦組的合并效應(yīng)量：MD = 0.23，95%CI（0.17，0.28），P < 0.000 01。不同亞組的結(jié)果顯示3種健身氣功的干預(yù)對(duì)老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松的股骨頸骨密度均有效果，且優(yōu)于對(duì)照組。見圖3。

2.5 次要結(jié)局指標(biāo)

2.5.1 骨代謝生化指標(biāo)

血清鈣（Ca）、血清磷（P）、總堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（BGP）、尿吡啶啉（PYD）、抗酒石酸鹽酸性堿酸酶（TRAP）、尿總及游離羥脯氨酸（HOP）、Ⅰ型原膠N-端前肽（PINP）、Ⅰ型原膠C端-末端肽（SCTX）所有納入的文獻(xiàn)中，共有4篇研究[14-17]納入了骨代謝生化指標(biāo)，且干預(yù)措施均為五禽戲。只有PYD這一生化指標(biāo)經(jīng)Meta分析后，其結(jié)果為：MD = 0.15，95%CI（0.08，0.22），P < 0.0001，提示五禽戲?qū)YD指標(biāo)的干預(yù)作用優(yōu)于對(duì)照組。其他的生化指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見圖4。

2.5.2 疼痛積分

2.5.2.1 腰背四肢疼痛積分 共有3篇文獻(xiàn)[11-12，19]用腰背疼痛積分的評(píng)分法[22]進(jìn)行骨痛療效評(píng)定，共納入185名受試者。所有研究間的異質(zhì)性較大（P = 0.0008，I2 = 86%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。根據(jù)干預(yù)措施的不同，分成八段錦和易筋經(jīng)2個(gè)亞組，易筋經(jīng)組的2項(xiàng)研究間存在較大異質(zhì)性（P = 0.0002，I2 = 93%），Meta分析后效應(yīng)量：MD = -1.22，95%CI（-2.05，-0.39），P < 0.004；八段錦組經(jīng)分析后，效應(yīng)量：MD = -1.39，95%CI（-1.90，-0.88），P < 0.000 01]，結(jié)果均提示試驗(yàn)組的療效優(yōu)于對(duì)照組。見圖5。

2.5.2.2 疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS） 納入的研究中共有5篇[15-17，20-21]文獻(xiàn)采用了VAS[23]對(duì)受試者進(jìn)行骨痛療效評(píng)定，共納入484名受試者。所納入的研究經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)納入研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P = 0.01，I2 = 69%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。按照干預(yù)措施的不同，進(jìn)行亞組分析。五禽戲組之間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較?。≒ = 0.26，I2 = 26%），合并效應(yīng)量：MD = -0.97， 95%CI（-1.25，-0.69），P < 0.000 01]；八段錦組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.67，I2 = 0%），合并效應(yīng)量：MD = -0.62，95%CI（-0.65，-0.59），P < 0.000 01，分析結(jié)果均提示試驗(yàn)組可以緩解受試者腰背疼痛的狀況。見圖6。

2.6 發(fā)表偏倚

本研究選用了Egger′s test來評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)腰椎骨密度、股骨頸骨密度以及VAS評(píng)分均無發(fā)表偏倚（P = 0.290、0.062、0.211），剩余的結(jié)局指標(biāo)因納入研究過少無法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 討論

近年來，非藥物療法在治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松中越來越受關(guān)注，而運(yùn)動(dòng)療法基于其便捷、經(jīng)濟(jì)、有效等特點(diǎn)，不斷地被用于臨床且療效顯著[24-27]。健身氣功作為運(yùn)動(dòng)療法之一對(duì)中老年人的健康有著積極的幫助，尤其是針對(duì)老年人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療方面，臨床效果顯著[28-32]。從每個(gè)亞組的Meta分析結(jié)果可以看出，健身氣功對(duì)中老年人骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度、疼痛積分以及骨代謝生化指標(biāo)PYD的改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，在目前的相關(guān)研究中，存在著實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠完善，及對(duì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的描述不夠全面等不足。第一，方法學(xué)質(zhì)量不高，僅3篇文獻(xiàn)明確交代了具體的隨機(jī)方法，而在分配隱藏、盲法等方法上均未提及。第二，納入標(biāo)準(zhǔn)存在差異。11項(xiàng)研究中，涉及了3種不同的納入標(biāo)準(zhǔn)，并有2項(xiàng)研究未明確提及具體標(biāo)準(zhǔn)。其中，4項(xiàng)涉及生化檢查的研究所選取的指標(biāo)各異。第三，研究的干預(yù)時(shí)間較短，提及的干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。但有研究發(fā)現(xiàn)骨重建到骨量改變達(dá)到新的穩(wěn)定水平，并使骨量得到明顯增加一般需要1年左右[28]。第四，缺少隨訪觀察。僅有3篇文獻(xiàn)對(duì)受試者進(jìn)行了長期的隨訪觀察，應(yīng)該通過長期的隨訪觀察，提高試驗(yàn)結(jié)果的可信度。

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（收稿日期：2018-06-19 本文編輯：張瑜杰）