劉玲 李凱 李春英

[摘要]和諧有效的醫(yī)患溝通，在現(xiàn)代皮膚美容熱潮中有重要意義，對緩和醫(yī)患關(guān)系、增強(qiáng)美容患者依從度、提升皮膚美容臨床療效具有不可忽視的作用。皮膚美容?？菩院軓?qiáng)，美容實(shí)習(xí)醫(yī)師除掌握必要的皮膚美容診療知識外，醫(yī)患溝通能力和交流技巧的培訓(xùn)必不可少。通過引入PBL教學(xué)法、導(dǎo)師負(fù)責(zé)制、有效溝通技巧教學(xué)，初步建立皮膚美容實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)患溝通教學(xué)體系，可引導(dǎo)美容醫(yī)師主動(dòng)思考，積極參與醫(yī)患溝通教學(xué)，全面提升皮膚美容教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)患溝通；皮膚美容；實(shí)習(xí)醫(yī)師；教學(xué)質(zhì)量

[中圖分類號]G642；R4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）11-0151-03

Abstract： Harmonious and effective doctor-patient communication is essential to establish good doctor-patient relationship， which can enhance the cosmetologic resultd and the compliance of cosmetology patients. Details of cosmetologic treatments are truly abundant， and interns in the cosmetology need to learn both basic dermatologic theory and cinical communication skills. With problem-based learning， tutorial system， and effective communication skills teaching， we establish at a preliminary level a new system of doctor-patient communication skills teaching system for interns. The communication teaching system can help interns to think and participate in the communication teaching positively， then improve the quality of the cosmetology teaching comprehensively.

Key words： doctor-patient communication； cosmetology； intern； teaching quality

實(shí)習(xí)是基礎(chǔ)理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，通過臨床實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生規(guī)范的臨床思維、實(shí)踐技能及臨床科研能力。近年來醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，嚴(yán)重沖擊醫(yī)療服務(wù)市場，相比皮膚科其他亞專業(yè)，皮膚美容領(lǐng)域更強(qiáng)調(diào)與患者的溝通，美容實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)也變得更加重要。為提升皮膚美容醫(yī)師全面素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，減少醫(yī)療糾紛隱患，本次嘗試從實(shí)習(xí)階段即著手，構(gòu)建面向美容實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)患溝通教學(xué)體系，并在實(shí)踐中不斷改進(jìn)完善。

1 教學(xué)醫(yī)院皮膚美容實(shí)習(xí)中醫(yī)患溝通培訓(xùn)的現(xiàn)狀

現(xiàn)行醫(yī)療教育仍沿襲傳統(tǒng)疾病診療教學(xué)，將醫(yī)學(xué)生作為理工類學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)，課程設(shè)計(jì)以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)為主干學(xué)科，未能涵蓋醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等醫(yī)學(xué)人文類課程。有關(guān)醫(yī)患溝通的培訓(xùn)，國外已經(jīng)形成較為成熟體系，但國內(nèi)很多大的醫(yī)學(xué)院校也沒有完整框架[1-2]。部分院校雖有醫(yī)學(xué)人文課程，但仍普遍作為輔助課程甚至選修課程，醫(yī)患溝通教育教學(xué)方面存在很大空缺，無法給予醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通方法和技巧的系統(tǒng)訓(xùn)練，大部分醫(yī)學(xué)生只能在實(shí)習(xí)中甚至畢業(yè)后工作實(shí)踐中自行摸索[3]。目前醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)單位主要集中于醫(yī)學(xué)院校附屬教學(xué)醫(yī)院，多為三甲醫(yī)院，不少甚至是當(dāng)?shù)鼗颊呒星笤\的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就診人數(shù)多，診療環(huán)節(jié)繁雜，容易產(chǎn)生矛盾[4]，對比私立醫(yī)院，對美容需求患者的關(guān)照度較低。一方面患者來源廣泛，疑難雜癥多，帶教的醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷工作，在醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)療實(shí)踐中，容易將關(guān)注點(diǎn)放諸疾病本身，強(qiáng)調(diào)疾病的癥狀、診斷及治療，忽視美容患者精神心理與外觀同等重要的需求；另一方面，醫(yī)學(xué)存在風(fēng)險(xiǎn)性與不可控性，必然導(dǎo)致醫(yī)患信息不對稱，美容患者的過高期望與治療醫(yī)師的客觀謹(jǐn)慎間可能產(chǎn)生代溝，導(dǎo)致醫(yī)患之間不容易建立良好互信關(guān)系，甚至缺乏基本的信任。不甚理想的美容帶教環(huán)境在公立醫(yī)院尤為突出，帶教單位及醫(yī)護(hù)人員自身的不足，阻礙了醫(yī)患溝通培訓(xùn)的健康實(shí)施，實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床實(shí)踐中不可能與患者深入交流，無法短期內(nèi)掌握醫(yī)患溝通技巧。

2 良好醫(yī)患溝通在皮膚美容診療中的重要作用

皮膚科有迥異于內(nèi)外科的特點(diǎn)，?？菩院軓?qiáng)，表現(xiàn)在：①皮膚科臨床病種繁多，且以慢性病為主，因疾病病因不明，部分疾病尚缺乏有效的治療手段，為臨床診斷及治療帶來困難；②皮膚病患者數(shù)目龐大，疾病嚴(yán)重程度不等，對臨床治療效果的期望值差異顯著，容易出現(xiàn)濫治或不治的兩種極端，到教學(xué)醫(yī)院就診時(shí)多有重癥或復(fù)雜背景疾??；③皮膚病與神經(jīng)精神因素關(guān)系密切，部分皮膚病患者存在嚴(yán)重焦慮或懷疑情緒，與醫(yī)護(hù)人員溝通中過分關(guān)注個(gè)人情緒表達(dá)，不容易接受專業(yè)醫(yī)療指導(dǎo)；④網(wǎng)絡(luò)資訊異常豐富，新的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境對醫(yī)護(hù)人員提出更高要求[5]，部分患者過分依賴網(wǎng)絡(luò)求醫(yī)問藥，傾向于以網(wǎng)絡(luò)信息質(zhì)疑臨床醫(yī)師診療；⑤傳統(tǒng)認(rèn)知不重視皮膚病的危害，兼之醫(yī)療保險(xiǎn)無法全面覆蓋，造成部分患者無法接受正常的治療費(fèi)用；⑥醫(yī)療美容日益興盛，部分患者對醫(yī)美效果提出不切實(shí)際的要求，不能接受任何副作用和潛在風(fēng)險(xiǎn)，更成為皮膚科診療體系中潛在糾紛來源。由于前述特點(diǎn)，治療人員與患者溝通不到位極易出現(xiàn)雙方理解偏差，易引發(fā)患者不滿情緒。

為解決皮膚病診療中潛在的醫(yī)患溝通障礙，筆者所在單位首先從大眾關(guān)注度高的常見病-銀屑病入手，推行銀屑病患者教育，針對性加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)患溝通培訓(xùn)，并取得良好醫(yī)學(xué)和社會(huì)效應(yīng)[6]。銀屑病醫(yī)患溝通貫穿該疾病診療全過程：①診療前溝通：通過對門診及住院患者的臨床觀察和與患者交流中的經(jīng)驗(yàn)，獲知患者最希望了解的問題，對于醫(yī)患溝通有重要的指導(dǎo)意義。通過掌握患者普遍關(guān)心的要點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員熟悉患者心理，有助于醫(yī)患溝通順利開展；②診療中溝通：醫(yī)護(hù)人員一方面了解患者治療反應(yīng)，進(jìn)行療效判斷和安全性評價(jià)，及時(shí)就療效、副作用、治療方案調(diào)整與患者溝通和解釋，另一方面，耐心傾聽患者反饋，適當(dāng)聊幾句家常，使患者感覺醫(yī)護(hù)人員專注并重視其感受，消除醫(yī)患之間的距離感；③溝通形式不拘泥于一種，有傳統(tǒng)的醫(yī)療場所內(nèi)醫(yī)患面對面交流，也有面向大眾的定期銀屑病科普講座，并借助電視、電臺、報(bào)紙、書籍等傳統(tǒng)媒體，和個(gè)人網(wǎng)站、微博等新媒體，擴(kuò)大受眾?；阢y屑病的醫(yī)患溝通培訓(xùn)結(jié)果顯示，良好的醫(yī)患溝通能鍛煉提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水準(zhǔn)和人文素養(yǎng)，使患者獲得專業(yè)、準(zhǔn)確醫(yī)療信息，充分理解治療方案和疾病轉(zhuǎn)歸，并建立對醫(yī)護(hù)人員的信任和依從，對皮膚病的治療是強(qiáng)有力的推手，有效緩解了臨床醫(yī)師的工作壓力。

3 美容實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)患溝通教學(xué)體系探索

美容實(shí)習(xí)醫(yī)師本身有其特殊的雙重身份，作為學(xué)生需要將簡練的書本知識付諸復(fù)雜的臨床實(shí)踐，難免對帶教治療老師亦步亦趨，不敢獨(dú)立工作；而作為美容醫(yī)生又需要在患者面前建立充分權(quán)威，短期內(nèi)博得患者的信賴，以便于開展相關(guān)治療。皮膚美容亞專業(yè)的特點(diǎn)，對美容實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床溝通能力提出了更高要求。為保證美容實(shí)習(xí)質(zhì)量，提高實(shí)習(xí)醫(yī)師對皮膚美容的興趣，避免潛在的醫(yī)患矛盾，筆者借鑒科室及兄弟單位既往成功經(jīng)驗(yàn)[7]，引入問題式教學(xué)（Problem-based learning，PBL）、導(dǎo)師負(fù)責(zé)制和有效溝通技巧教學(xué)，初步構(gòu)建皮膚美容實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)患溝通教學(xué)體系，并取得良好教學(xué)效果。

3.1 合理調(diào)整教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容：國際醫(yī)學(xué)教育研究所（Institute for International Medical Edueation，IIME）對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生溝通技能有具體要求：學(xué)習(xí)處理臨床醫(yī)療遇到的困境及敏感話題，培養(yǎng)與患者家屬交流的策略和技巧，學(xué)習(xí)與醫(yī)療同行的交流技巧。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生判斷人際和環(huán)境因素，熟悉醫(yī)患交流工作內(nèi)容，掌握醫(yī)患溝通相關(guān)技能及策略基礎(chǔ)[8]。滿足IIME的上述要求，依賴基礎(chǔ)、臨床各科室通力合作，并需要醫(yī)學(xué)生全程積極參與。但美容實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床治療實(shí)習(xí)周期從1～6個(gè)月不等，短時(shí)間內(nèi)無法完成如此龐大的課題。如何在有限的課堂教學(xué)時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)模仿、體驗(yàn)、自我評價(jià)、提升的培養(yǎng)路徑，都是醫(yī)患溝通教學(xué)方法中亟待解決的問題[9]?；谄つw美容亞專業(yè)實(shí)際情況，筆者調(diào)整了教學(xué)目標(biāo)，定位于培訓(xùn)美容實(shí)習(xí)醫(yī)師與門診患者的有效溝通技巧[10]，教學(xué)內(nèi)容主要包括：明確美容患者在不同階段關(guān)注的話題、分析美容治療溝通中常遭遇的共性問題、規(guī)避實(shí)習(xí)醫(yī)師在醫(yī)患溝通中容易產(chǎn)生的認(rèn)識誤區(qū)、提高實(shí)習(xí)醫(yī)師與美容患者順暢有效溝通的交流技巧。

3.2 多種教學(xué)形式實(shí)施課程：傳統(tǒng)大課理論教學(xué)，以教師講授為主，學(xué)生參與互動(dòng)較少，不能適應(yīng)醫(yī)患溝通教學(xué)的需求。為保障課程實(shí)施，引入PBL教學(xué)[11]，并適當(dāng)細(xì)化延伸采取了如下教學(xué)形式：①實(shí)習(xí)前體驗(yàn)，組織學(xué)生參與患者教育科普講座，以美容注射、填充等容易產(chǎn)生較嚴(yán)重后果的臨床真實(shí)案例為先導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生思考醫(yī)患糾紛案例的產(chǎn)生、干預(yù)措施、解決方案和后續(xù)隨訪。通過觀摩門診導(dǎo)醫(yī)、門診診室及醫(yī)管部門，親身體驗(yàn)醫(yī)生和患者在診療中可能遇到的問題和容易產(chǎn)生糾紛的環(huán)節(jié)，學(xué)習(xí)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛的處理能力；②體驗(yàn)式教學(xué)，參考成熟經(jīng)驗(yàn)[12]，選擇臨床中最易發(fā)生糾紛的皮膚美容問題，建立就診場景。多選擇色素性疾病或痤瘡等學(xué)生關(guān)心的疾病為例，學(xué)生以“標(biāo)準(zhǔn)化患者”或“標(biāo)準(zhǔn)化家屬”的身份參與，完成咨詢、診室就診、治療前咨詢、治療體驗(yàn)、治療后隨訪等具體環(huán)節(jié)，體會(huì)不同類別患者及家屬在疾病診療中的心理，設(shè)計(jì)各類可能假設(shè)，尋找解決方案中的疏忽和漏洞；③糾紛案例討論，借助美容糾紛案例，尤其是惡性事情，分析醫(yī)患糾紛發(fā)生的深層次原因，師生共同討論案例中的具體實(shí)施細(xì)節(jié)，教師總結(jié)糾紛案例涉及的原則、方法和技巧，實(shí)施有效溝通技巧教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)人文及美學(xué)素養(yǎng)、認(rèn)真了解患者美容需求，個(gè)體化裁定治療方案，堅(jiān)持實(shí)時(shí)化長期溝通等提升醫(yī)患交流的關(guān)鍵技巧；④臨床實(shí)踐，經(jīng)過前述教學(xué)，實(shí)習(xí)醫(yī)師初步了解皮膚美容醫(yī)患溝通的技巧要領(lǐng)，在帶教醫(yī)生指導(dǎo)下體驗(yàn)醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題尋找不足逐步提高。

3.3 “導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”互動(dòng)反饋改進(jìn)提升：針對進(jìn)入高層級皮膚美容培訓(xùn)的學(xué)生，采取導(dǎo)師負(fù)責(zé)制[13]，采用一對一教學(xué)方式因材施教，培育全面素質(zhì)過硬的皮膚美容醫(yī)師。課程實(shí)施過程中，除傳統(tǒng)的課堂問卷調(diào)查之外，師生通過微博、微信群的方式建立聯(lián)系，依托社交軟件的互動(dòng)平臺為學(xué)生反饋提供良好渠道，可以就課程進(jìn)行中的具體問題實(shí)時(shí)討論修正。另一方面，目前美容實(shí)習(xí)醫(yī)師大部分為95后，看待社會(huì)及專業(yè)的視角與教師有較大差異，從網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中更快提取最新訊息，借助新媒體實(shí)時(shí)互動(dòng)，教師更容易獲知教學(xué)中的不足，更容易了解實(shí)習(xí)醫(yī)師的思想動(dòng)態(tài)，有助于調(diào)整改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容，也有助于承擔(dān)教學(xué)的臨床一線醫(yī)師成長。

通過構(gòu)建面向?qū)嵙?xí)醫(yī)師的皮膚美容醫(yī)患溝通教學(xué)體系，醫(yī)學(xué)生接受了較為系統(tǒng)的培訓(xùn)，從理論到實(shí)踐對美容治療中的醫(yī)患溝通均有初步掌握，有益于全面體驗(yàn)學(xué)習(xí)復(fù)雜的臨床治療及隨訪環(huán)境，對減少皮膚美容糾紛、促進(jìn)醫(yī)患和諧有積極作用。

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[收稿日期]2018-07-30 [修回日期]2018-09-28

編輯/朱婉蓉