行倩倩 郭媛 馬艷梅

[摘要]目的：探討微信式延續(xù)性護(hù)理在急診面部外傷患者院外護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：選取2017年9月-2018年2月于筆者科室行整形美容清創(chuàng)縫合術(shù)的急診面部外傷患者240例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各120例。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，觀察組術(shù)后通過(guò)微信溝通，給予延續(xù)性護(hù)理，隨訪半年，對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、瘢痕防治依從性、患者滿意度的指標(biāo)。結(jié)果：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，瘢痕防治依從性及患者滿意度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微信式延續(xù)性護(hù)理用于急診面部外傷患者的院外護(hù)理中，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高瘢痕防治依從性及滿意度，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]微信；延續(xù)性護(hù)理；急診；面部外傷；傷口護(hù)理；瘢痕防治

[中圖分類(lèi)號(hào)]R47 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2018）11-0156-04

Abstract： Objective To explore the effect of continuous nursing in emergency patients with facial trauma during out-hospital nursing. Methods From September 2017 to February 2018， 240 patients with emergency facial trauma who underwent debridement and suturing in our department were randomly divided into two groups： control group （n=120） and observation group （n=120）. The control group was given routine nursing after operation， while the observation group received continuous nursing through wechat platform after operation. All the patients were followed up for half a year. The rates of postoperative complications， scar prevention compliance and patient satisfaction were compared between the two groups. Results The complication rate in the observation group was lower than that in the control group， and the compliance of scar prevention and treatment and patient satisfaction were significantly higher in the observation group than in the control group （P<0.05）. Conclusion The application of continuous nursing in emergency patients with facial trauma during out-hospital nursing was beneficial to decreasing the rate of complications， improving the compliance of scar prevention and treatment and patient satisfaction. It is worth popularizing in clinic.

Key words： wechat platform； continuous nursing； emergency；facial trauma； wound care； prevention and control of scar

面部是人體最重要的美學(xué)單元，也是常見(jiàn)的外傷部位，如果處理不當(dāng)可遺留較大的瘢痕，影響患者容貌和生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)心理和生理上的痛苦，甚至造成醫(yī)患糾紛[1]。隨著人們生活水平及審美意識(shí)的提高，面部外傷后要求減少瘢痕、達(dá)到理想美容效果的患者越來(lái)越多，除了選擇整形美容清創(chuàng)縫合術(shù)減少瘢痕外，術(shù)后的護(hù)理也尤為重要。良好的傷口護(hù)理可以保證最大限度地美學(xué)修復(fù)傷口、恢復(fù)面部功能和形態(tài)，減少術(shù)后瘢痕增生[2]。由于急診就診時(shí)間短及醫(yī)護(hù)人力有限，常規(guī)口頭健康教育護(hù)理方式很難讓患者掌握正確的傷口護(hù)理方法及瘢痕防治知識(shí)。微信能即時(shí)傳輸文字、語(yǔ)音、視頻、圖片等信息。延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施使護(hù)理從醫(yī)院延伸到家庭，讓患者在院外得到持續(xù)照護(hù)，有利于患者康復(fù)[3]。如何指導(dǎo)急診面部外傷患者做好術(shù)后傷口護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥、提高瘢痕防治依從性、減少瘢痕形成，是急診面部外傷患者術(shù)后延續(xù)性護(hù)理中亟待解決的問(wèn)題。筆者將微信式延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于120名急診面部外傷患者術(shù)后院外護(hù)理中，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年9月-2018年2月于筆者科室行整形美容清創(chuàng)縫合術(shù)的急診面部外傷患者240例。其中男138例，女102例；年齡1～74歲；受傷時(shí)間15min～11h；外傷原因：摔傷、車(chē)禍傷、刀割傷、咬傷。采用計(jì)算機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組120例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①因急診面部外傷需行整形美容清創(chuàng)縫合術(shù)者；②無(wú)糖尿病等影響傷口愈合的疾??；③患者或家屬意識(shí)清，與醫(yī)護(hù)人員溝通無(wú)障礙，可熟練使用手機(jī)微信軟件；④所有患者均自愿簽屬知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并面部神經(jīng)損傷、頜面骨折等嚴(yán)重復(fù)合傷者；②孕婦；③不愿參加本次研究者；④不能接受隨訪者。

1.3 傷口處理：術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，徹底清創(chuàng)后在局麻下按照美容縫合法對(duì)傷口進(jìn)行整形美容修復(fù)，創(chuàng)緣不整齊者采用精細(xì)剪刀修理平整，傷口深部組織用6-0可吸收線分層精細(xì)縫合以減少傷口張力，表皮采用7-0尼龍線輕輕拉攏縫合，使創(chuàng)緣對(duì)合整齊，外涂紅霉素眼膏后包扎。

1.4 護(hù)理干預(yù)

1.4.1 對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理，口頭告知急診面部外傷患者術(shù)后注意事項(xiàng)。

1.4.2 觀察組：除常規(guī)護(hù)理外，采用微信群給予延續(xù)性護(hù)理。

1.4.2.1 組建微信群管理小組：由1名醫(yī)生，3名護(hù)士組成微信群管理團(tuán)隊(duì)，其中醫(yī)生具備中級(jí)職稱，5年工作經(jīng)驗(yàn)，主管護(hù)理師1名，工作14年，護(hù)理師2名，工作10年，均具備豐富的專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)，有較強(qiáng)的親和力、溝通能力和責(zé)任感。小組成員主要為患者提供健康教育、隨訪服務(wù)、在線咨詢、資料收集整理等。均培訓(xùn)合格后上崗，培訓(xùn)內(nèi)容包括：延續(xù)性護(hù)理的理念及方法、規(guī)范化用語(yǔ)、溝通技巧、面部外傷護(hù)理知識(shí)、瘢痕防治知識(shí)、微信群的管理及使用。

1.4.2.2 建立微信群：2017年8月建立以延續(xù)性護(hù)理為目的的微信群。

1.4.2.3 添加符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急診面部外傷患者：急診面部外傷患者經(jīng)過(guò)整形美容清創(chuàng)縫合處理后，掃描群二維碼加入本微信群，并備注受傷部位及時(shí)間。微信群里提供術(shù)后傷口護(hù)理、瘢痕防治等知識(shí)，并隨時(shí)解答患者提出的護(hù)理問(wèn)題。急診面部外傷患者在結(jié)束瘢痕序列治療后退出此群。

1.4.2.4 信息推送：①體位護(hù)理：術(shù)后3～5d內(nèi)傷口存在不同程度腫脹，半臥位可緩解傷口張力及腫脹；②飲食及口腔護(hù)理：避免進(jìn)食辛辣刺激及堅(jiān)硬需用力咀嚼的食物，禁煙酒，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食。對(duì)張口受限者可使用吸管進(jìn)流食；口內(nèi)有傷口或貫通傷者使用湯勺進(jìn)食，需特別注意口腔護(hù)理，預(yù)防感染，餐后常規(guī)給予復(fù)方氯己定漱口；對(duì)于張口困難者采用口腔沖洗法，即用20ml注射器抽取漱口液接短延長(zhǎng)管，從一側(cè)口角進(jìn)入，采用脈沖方法[4]沖去食物殘?jiān)蟪槌觯磸?fù)沖洗直到抽出液變清亮為止，沖洗時(shí)延長(zhǎng)管末端勿靠近咽喉部以免引起惡心或嗆咳；③傷口護(hù)理：密切觀察傷口滲血、滲液情況，保持敷料清潔干燥，如有滲出或污染，應(yīng)立即前往醫(yī)院換藥，不便前往者小組成員可通過(guò)微信指導(dǎo)患者根據(jù)無(wú)菌原則自己更換。不可抓撓敷料或做動(dòng)作大的表情，以防敷料脫落或傷口裂開(kāi)。未拆線前患者不可用手觸摸暴露的傷口，傷口周?chē)霈F(xiàn)紅、腫、熱、痛時(shí)立即聯(lián)系醫(yī)生處理，必要時(shí)遵醫(yī)囑口服消炎藥，監(jiān)測(cè)體溫變化，嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)間拆線。傷口痂皮勿強(qiáng)行剝除，使其自然脫落；④皮瓣血運(yùn)觀察：嚴(yán)密觀察皮瓣色澤、血運(yùn)、溫度。如發(fā)現(xiàn)顏色蒼白或暗紫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚溫度下降應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生[5]；⑤瘢痕防治：瘢痕預(yù)防應(yīng)從創(chuàng)傷后早期、瘢痕未成熟時(shí)及早診斷和治療[6]。盡早外用抗瘢痕藥物，建議使用3～6個(gè)月，可根據(jù)情況采用合適的激光治療，淡化傷口顏色，預(yù)防瘢痕增生。還可聯(lián)合壓力治療方法預(yù)防瘢痕增生。注意日常防曬，外出可戴帽子或涂防曬霜，預(yù)防創(chuàng)面色素沉著；⑥心理支持：術(shù)后心理護(hù)理目的是平衡患者心理，主要提高患者治療信心和抑制患者的過(guò)高期待值，正面引導(dǎo)患者，促進(jìn)其以正常的心理狀態(tài)重新步入社會(huì)[7]。

1.4.2.5 在線互動(dòng)：①在線咨詢：每天安排1名成員在固定時(shí)間（10：00～18：00）為患者提供在線咨詢，及時(shí)解答患者疑慮，對(duì)暫時(shí)不能解答的問(wèn)題及時(shí)記錄，待組內(nèi)成員共同商議后再行答復(fù)；②組員互動(dòng)：小組成員在使用微信過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，組織線下討論，進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)，提高本微信群的科學(xué)性、高效性；③患友互動(dòng)：鼓勵(lì)患者把自己的治療效果、感想在群內(nèi)分享。讓傷口愈合良好、瘢痕防治效果好的患者在群里進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，鼓勵(lì)大家積極對(duì)早期瘢痕進(jìn)行預(yù)防治療，獲得最佳治療時(shí)機(jī)及效果；④私信聊天：針對(duì)某些隱私問(wèn)題，與小組成員進(jìn)行私信聊天，解答患者疑慮。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)：通過(guò)微信、自制調(diào)查問(wèn)卷的方式對(duì)患者傷口并發(fā)癥發(fā)生率、瘢痕防治依從性、滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5.1 并發(fā)癥發(fā)生率：觀察兩組患者傷口愈合情況，出血、感染、血運(yùn)障礙、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率及需要進(jìn)行二期整形修復(fù)術(shù)的例數(shù)。

1.5.2 瘢痕防治依從性：根據(jù)中國(guó)臨床瘢痕防治專(zhuān)家共識(shí)[8]中提出關(guān)于外傷引起線性增生性瘢痕增生期的首選治療方案，包括硅酮制劑、激光，聯(lián)合壓力治療。采用3種預(yù)防瘢痕增生治療的視為完全依從，采用2種或1種預(yù)防瘢痕增生治療的視為部分依從，未采用預(yù)防瘢痕增生治療的視為不依從，將完全依從、部分依從納入依從率的計(jì)算。

1.5.3 患者滿意度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者滿意度，評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高表示患者對(duì)傷口美觀度越滿意。采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容和方式的滿意程度，滿意程度分為不滿意（<60分）、一般（≥60分、<75分）、較滿意（≥75分、<90分）、滿意（≥90分），將較滿意、滿意納入滿意率的計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者瘢痕防治依從性比較：觀察組預(yù)防瘢痕治療人數(shù)明顯增多，依從性顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者滿意度比較：觀察組患者對(duì)傷口美觀評(píng)分（8.75±1.21）顯著高于對(duì)照組（6.91±2.58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.0732，P<0.05）。觀察組對(duì)延續(xù)性護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組。滿意率=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 口頭健康教育不能滿足急診面部外傷患者術(shù)后院外護(hù)理需求：面部是反應(yīng)人體容貌和氣質(zhì)的特殊部位，對(duì)于面部損傷的患者不僅要治療傷口，還要盡量達(dá)到整形美容預(yù)后效果[9]。急診面部外傷患者除了力爭(zhēng)早期進(jìn)行整形美容清創(chuàng)縫合術(shù)，還應(yīng)掌握正確的術(shù)后觀察及護(hù)理，減輕并發(fā)癥，盡早進(jìn)行瘢痕預(yù)防治療，避免二期整復(fù)帶來(lái)的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分急診面部外傷患者或家屬通常對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)并不了解，加上就診時(shí)患者多，醫(yī)生忙碌，只能口頭簡(jiǎn)單交代注意事項(xiàng)。因?yàn)槔斫饽芰τ邢蓿颊卟荒芎芎玫赜^察和掌握傷口護(hù)理方法，病情變化時(shí)不能判斷是否需要立即就診。因行動(dòng)不便或空間距離等原因不能及時(shí)就診，對(duì)瘢痕預(yù)防知識(shí)缺乏，也可導(dǎo)致抗瘢痕治療依從性欠缺，從而影響面部外傷整形美容效果，引起患者心理障礙，影響其社交能力。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，延續(xù)性護(hù)理模式突破了醫(yī)院護(hù)理的局限性，使醫(yī)院護(hù)理服務(wù)延續(xù)到患者整個(gè)疾病的治療和康復(fù)中[11]，這種方式促進(jìn)了護(hù)理工作的改進(jìn)，很好地彌補(bǔ)了急診口頭健康教育的不足。

3.2 微信式延續(xù)性護(hù)理在急診面部外傷患者術(shù)后院外護(hù)理中的應(yīng)用效果：在當(dāng)今信息化時(shí)代，微信除具有交流互動(dòng)性好和時(shí)效性強(qiáng)等特點(diǎn)外，更具有交流信息多樣化的優(yōu)點(diǎn)，文字、語(yǔ)音、圖片、視頻等信息均能通過(guò)微信傳遞[12]。通過(guò)建立微信群，對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育和隨訪，可實(shí)現(xiàn)由單純口頭和書(shū)面指導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)槿诤隙喾N信息形式的綜合指導(dǎo)方式[13]，為患者提供了一個(gè)交流信息與經(jīng)驗(yàn)、傳遞健康知識(shí)、共建信心的平臺(tái)。通過(guò)微信群在線交流還可及時(shí)接受和反饋患者及家屬提出的問(wèn)題，對(duì)于描述不清的問(wèn)題，如傷口紅腫、滲血等情況可通過(guò)圖片、視頻的方式上傳至微信群中，小組成員可直觀清晰地了解到患者遇到的問(wèn)題及現(xiàn)狀，從而指導(dǎo)患者進(jìn)行及時(shí)正確的處理。微信群里患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士之間的互動(dòng)，構(gòu)建了穩(wěn)定的社會(huì)支持系統(tǒng)及心理支柱，讓患者獲得認(rèn)同感、歸屬感[14]。本研究結(jié)果表明，通過(guò)一系列的舉措，微信式延續(xù)性護(hù)理較常規(guī)指導(dǎo)方式能更有效地指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行正確的院外護(hù)理，從而減少并發(fā)癥，同時(shí)也便于在并發(fā)癥發(fā)生早期指導(dǎo)患者進(jìn)行及時(shí)合理的處理，避免或減少患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。通過(guò)微信群增加患者對(duì)抗瘢痕知識(shí)的了解，盡早進(jìn)行抗瘢痕序列治療，最大限度地美容修復(fù)傷口、恢復(fù)面部功能和形態(tài)，滿足患者的美容要求。

3.3 微信式延續(xù)性護(hù)理可以提高急診面部外傷患者滿意度：表3結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度（90%）明顯高于對(duì)照組（61.67%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者不滿意的主要原因是期望值過(guò)高，不能接受細(xì)微瘢痕。對(duì)照組不滿意的主要原因是缺乏傷口護(hù)理及瘢痕預(yù)防知識(shí)，傷口出現(xiàn)疼痛、紅腫、滲血等情況時(shí)不能正確處理且難以判斷是否需要再次就診，往返醫(yī)院處理導(dǎo)致耗時(shí)及費(fèi)用增加。本研究發(fā)現(xiàn)，微信式延續(xù)性護(hù)理與常規(guī)健康宣教比較，無(wú)論是患者對(duì)自護(hù)能力的掌握，并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)抗瘢痕知識(shí)的了解及治療依從性，還有患者的滿意度，微信式延續(xù)性護(hù)理的效果都優(yōu)于常規(guī)健康教育。患者還可通過(guò)微信群結(jié)交同類(lèi)朋友，相互溝通、鼓勵(lì)，進(jìn)一步提高患者的滿意度。

隨著信息交換技術(shù)的發(fā)展以及延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的逐步推廣，全新的醫(yī)療護(hù)理理念和思維正在沖擊著我們[15]。本研究將微信式延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用到急診面部外傷患者術(shù)后院外護(hù)理中取得了較好的效果，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2018-09-11 [修回日期]2018-10-24

編輯/賈敏