徐淼 鄧悅

【摘要】心力衰竭是由心臟結構或功能異常所導致的一種臨床綜合癥。由于各種原因的初始心肌損害引起心室充盈和射血能力受損，導致心室泵血功能降低，患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留。而慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF是由于心臟結構和功能異常而引起的具有心衰典型癥狀（如氣促、踝部水腫和疲乏）和體征（如頸靜脈壓增高、肺部細濕啰音、心尖搏動移位）的臨床綜合征，是心臟病的終末期階段。心衰屬中醫(yī)學心衰病。古代中醫(yī)對心衰病命名有許多爭議，心衰的臨床表現(xiàn)主要為心慌、胸悶、氣短、肢體浮腫等，所以心衰應屬中醫(yī)“心悸”、“胸痹”，“喘證”、“痰飲”、“水腫”等范疇。董波等[1]認為心衰病名最早見于宋代《圣濟總錄·心臟門》，中“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強?！逼鋵嵭乃ゲ∶枋鲎钤缫娪凇秲冉?jīng)》，直接提出見于《脈經(jīng)》。而當今的張伯禮、薛博瑜主編的“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內科學》[2]首次在心系疾病中增加了心衰病，這也是對心衰病名的進一步認可和確定，也是首次將心衰病名寫入教材。

【關鍵詞】養(yǎng)心湯；氣血不足；慢性心衰

【中圖分類號】R259 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.33..02

鄧悅教授從事臨床近30年，對于心衰病的病因病機有獨到的見解和經(jīng)驗。鄧悅教授認為本病的病機為本虛標實，以臟器虛弱虧損為本，以氣虛、血瘀、陽虛、痰濁、水飲為標。圍繞氣虛、血瘀、陽虛、痰濁、水飲的治病特點運用養(yǎng)心湯加減對其病癥進行干預和治療，從而達到標本兼顧?，F(xiàn)介紹病例如下，以供同道參考學習。

1 典型病例

牛某，男，63歲，主訴：陣發(fā)性胸悶15年、加重伴呼吸困難15天，現(xiàn)病史：患者于15年前，無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，持續(xù)15分鐘后，經(jīng)休息30分鐘后緩解，就診于吉林省長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，此后上述癥狀反復發(fā)作，曾用芪藶強心膠囊治療，病情好轉后出院。15天前，無明顯誘因陣發(fā)性胸悶再次發(fā)作并加重，伴呼吸困難?，F(xiàn)胸悶，怕熱，汗出，口干，乏力，氣短，雙下肢水腫，心煩，失眠，納差，尿頻，便溏。既往史：心衰、房顫10年；患高血壓病10年，病程中最高血壓180/100 mmHg；患糖尿病3年；否認腦梗死，否認腦出血，由藥物過敏史，過敏藥物為青霉素；查體：雙下肢水腫，雙肺可聞及濕羅音，心尖搏動位置移位，向左側移位1 cm，心臟相對濁音界擴大。心率：115次/min，心律絕對不齊，心音強弱不等。舌質紫暗，苔薄，脈沉弦。心電圖示：異位心律，QRS額面電軸不偏，不正常心電圖，心房顫動，ST-T改變。心臟彩超示：EF值：31%，左心，右房增大，左室壁心肌增厚。主動脈彈性減退，左室收縮功能減低。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭，心功能III級；高血壓病3級，2型糖尿?。恢嗅t(yī)診斷：心衰?。庋蛔阕C），治法：益氣補血。方藥：養(yǎng)心湯加減。藥物組成：黃芪30 g，茯神20 g，茯苓20 g，半夏15 g，當歸20 g，川芎20 g，遠志20 g，酸棗仁20 g，肉桂10 g，柏子仁25 g，五味子20 g，黨參20 g，甘草10 g，萊菔子15 g，葶藶子20 g，苦參25 g，蟬蛻25 g，甘松20 g，降香15 g，醋常山15 g。1劑/d，早晚各服1次，共5劑，5天后二診，患者服藥后自感胸悶減輕，雙下肢水腫有所緩解，仍有怕熱，汗出，口干，乏力，氣短，心煩，失眠，納差，尿頻，便溏。舌質紫，苔薄，脈沉弦。結合患者癥狀加白術15 g，黃連15 g。繼續(xù)服用5天，服法同前；三診時患者自述服藥后胸悶明顯好轉，下肢水腫好轉，怕熱，汗出，口干，乏力，氣短，心煩，失眠，納差，尿頻，便溏明顯好轉。繼續(xù)服用10天，病情好轉。

2 體 會

中醫(yī)素有氣虛水腫，血虛水腫之說，鄧悅教授結合患者的舌象、脈象及臨床癥狀認為其中黃芪、人參、五味子以補養(yǎng)、收斂心氣，當歸、川芎補養(yǎng)心血，茯苓、茯神、遠志、柏子仁、酸棗仁以泄心熱而寧心神，半夏祛擾心之痰濁，甘草補土以培心子，肉桂為引經(jīng)之藥，引領諸藥直入心經(jīng)，以發(fā)揮藥效。黃芪能夠利水益氣，緩解心臟負荷、改善血液流變性等效果；茯苓味甘淡，性平，入心、脾、肺經(jīng)，功效益脾和胃，寧心安神。具有利尿，抗衰老作用。酸棗仁味甘、酸、平，歸心、肝、膽經(jīng)，養(yǎng)血斂陰，寧心安神。能改善心肌缺血，提高耐缺氧能力。人參則能有效抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性，進而改善心肌細胞的代謝；甘草甘，平。歸心、肺、脾、胃經(jīng)。補脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調和諸藥。川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，活血行氣，祛風止痛。川芎能行氣的同時又能生血，為“血中氣藥”。黃連、肉桂合用乃寒熱并用，水火既濟，交通心腎。五味子斂肺止咳，滋腎定喘，澀精止瀉，斂汗生津，寧心安神。當歸性味甘、辛，溫。歸肝、心、脾經(jīng)。補血活血，調經(jīng)止痛，潤腸通便具有改善心肌缺血。柏子仁甘、平。歸心、腎、大腸經(jīng)，養(yǎng)血安神，潤腸通便。葶藶子瀉肺利水，減輕心臟負擔；甘松具有理氣止痛，開郁醒脾功能；降香行氣活血，止痛，改善微循環(huán)，降低血脂，具有抗凝作用?？鄥⑶鍩嵩餄?，殺蟲，利尿；蟬蛻祛風止痙，具有抗驚厥，鎮(zhèn)靜的作用。諸藥合用益氣補血之功，全方扶正祛邪，標本兼顧。二診時患者癥狀改善，但脾虛兼濕邪癥狀較重，故加入白術和黃連，以達到健脾，清熱燥濕。三診時患者癥狀明顯改善，故繼續(xù)服用。

養(yǎng)心湯在古代醫(yī)書中方藥有所不同，現(xiàn)代應用多半出自明代王肯堂所著，《證治準繩·雜病證治類方》主治心虛血少、驚惕不寧。但是諸多醫(yī)家都有自己的中醫(yī)思路，對中醫(yī)藥事業(yè)也做出了許多的貢獻。如：段氏[3]運用養(yǎng)心湯加減治療心悸、心痛、不寐、虛勞之氣血不足，痰瘀內阻證取得了很好療效。俞氏[4]通過臨床觀察方法，運用歸脾養(yǎng)心湯治療虛證失眠100例患者，總有效率為96%，且沒有不良反應。樊氏等[5]報道，用養(yǎng)心湯加減治療老年睡眠障礙52例患者3個月，結果顯示顯效32例，有效15例，總有效率可達90.38%，結果證明養(yǎng)心湯加減對于老年睡眠障礙患者有明顯的治療效果，值得推廣。

養(yǎng)心湯針對胸痹心痛病和心衰病的療效越來越被許多醫(yī)家認可。也有許多相關的臨床研究觀察和動物實驗結果作為理論依據(jù)。鄧悅教授認為養(yǎng)心湯要靈活運用，不應拘泥于治療心悸，還可靈活加減治療心衰病。

參考文獻

[1] 董 波，王東海.對充血性心力衰竭中醫(yī)病名、辨證分型及評估指標規(guī)范化的研究[J].實用中醫(yī)內科雜志，2007，21（6）：22-23.

[2] 張伯禮，薛博瑜.中醫(yī)內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[3] 宋 歌，段富津.段富津教授運用養(yǎng)心湯經(jīng)驗舉例[J].中醫(yī)藥信息，2007，24（4）：27-28.

[4] 俞潮洋.歸脾養(yǎng)心湯加減治療虛證失眠100例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33（5）：83.

[5] 樊秋麗，孫安志.養(yǎng)心湯加減治療老年睡眠障礙 52 例[J].陜西中醫(yī)，2008，29（5）：519-520.

本文編輯：劉欣悅