腦動脈瘤血管內(nèi)治療的新技術(shù)

本文由美國加州大學(xué)爾灣分校醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科LI-MEI LIN教授團(tuán)隊執(zhí)筆，詳細(xì)總結(jié)并分析了近年來腦動脈瘤血管內(nèi)治療的重要進(jìn)展。

腦動脈瘤是發(fā)生在顱內(nèi)動脈血管壁的異常膨出，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因，動脈瘤破裂出血可導(dǎo)致15%～30%的致殘率和30%～67%的致死率。腦動脈瘤治療目前主要有開顱夾閉和血管內(nèi)栓塞兩種治療方法。自20世紀(jì)90年代電解脫彈簧圈的出現(xiàn)，血管內(nèi)栓塞逐漸成為腦動脈瘤的主要治療方法。早期由于完全栓塞率低，瘤頸部殘留，進(jìn)而出現(xiàn)了各種改進(jìn)的彈簧圈，如凝膠彈簧圈等；后來相繼出現(xiàn)寬頸腦動脈瘤栓塞的各種輔助栓塞技術(shù)，如球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞等。盡管這些年神經(jīng)介入材料飛速發(fā)展，但對于大的、寬頸、梭形腦動脈瘤，血管內(nèi)治療仍然存在諸多挑戰(zhàn)。近年來，以Pipeline為代表的血流導(dǎo)向裝置和以WEB為代表的血流轉(zhuǎn)向裝置的出現(xiàn)，為這類疾病的治療提供了可能，為患者帶來了曙光。

1 血流導(dǎo)向裝置

血流導(dǎo)向裝置的設(shè)計理念起源于支架輔助栓塞，網(wǎng)孔密度更小，金屬覆蓋率高達(dá)30%，目的在支撐彈簧圈保護(hù)載瘤動脈的同時減少動脈瘤腔內(nèi)血流，加速血栓形成，促進(jìn)動脈瘤愈合（圖1）。

目前，臨床上使用的血流導(dǎo)向裝置有Pipeline、Surpass、Fred、Tubridge、Silk及p64等。多項針對Pipeline的臨床試驗顯示了其較高的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，6個月的完全栓塞率高達(dá)81.8%～93.3%，致殘和致死率較低，僅為0～6.5%（圖2）。其他型血流導(dǎo)向裝置也顯示出類似的特性。

2 血流轉(zhuǎn)向裝置

血流導(dǎo)向裝置解決了大的復(fù)雜側(cè)壁型動脈瘤栓塞難題，但對于分叉處大的復(fù)雜動脈瘤，常規(guī)球囊輔助和支架輔助栓塞并發(fā)癥較高。針對動脈瘤腔內(nèi)填塞的編織型血流轉(zhuǎn)向裝置WEB應(yīng)運而生（圖3）。

圖1 血流導(dǎo)向裝置設(shè)計理念

針對WEB裝置，歐洲進(jìn)行的兩項大型前瞻性研究[WEB治療血管瘤臨床評估（WEB Clinical Assessment of IntraSaccular Aneurysm Therapy，WEBCAST）和French Observatory]顯示了其較高的安全性和有效性（圖4）。在WEBCAST研究中，1個月的死亡率為0%，致殘率為2.7%，1年的完全栓塞率為56.0%，近全栓塞率（瘤頸部殘留）為26.0%，部分栓塞率（動脈瘤殘留）為18%。

圖2 頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤栓塞前后

圖3 血流轉(zhuǎn)向裝置WEB示意圖和WEB瘤囊內(nèi)血流阻斷系統(tǒng)

圖4 大腦中動脈分叉部動脈瘤WEB置入前后腦血管造影

3 新材料新技術(shù)

近年來，導(dǎo)管輸送系統(tǒng)的改進(jìn)，提高了復(fù)雜動脈瘤血管內(nèi)栓塞的成功率和安全性，例如Navien導(dǎo)管的應(yīng)用。此外，隨著涂層血流導(dǎo)向裝置、三維編織型自膨式血管內(nèi)裝置Medina、新型血流轉(zhuǎn)向裝置Artis、更小規(guī)格的WEB等介入材料的不斷研發(fā)，新式材料也將逐漸應(yīng)用于臨床。

我們相信，隨著神經(jīng)介入新材料、新技術(shù)的不斷發(fā)展，腦動脈瘤的血管內(nèi)治療也將趨向更容易、更安全、更有效。