前庭自旋轉(zhuǎn)實驗非對稱性異常對眩暈性疾病臨床診斷意義分析

前庭自旋轉(zhuǎn)試驗（vestibular autorotation test，VAT）是前庭功能檢查的方法，用于檢測2～6 Hz的高頻段的前庭眼動反射?。╲estibule ocular reflex，VOR）的完整性[1]，其檢測3個指標(biāo)：增益、相移和非對稱性。近年來VAT廣泛應(yīng)用于眩暈相關(guān)性疾病的臨床診斷，3個指標(biāo)中增益異常臨床研究較多，但對非對稱性的臨床研究較少，本文旨在討論VAT結(jié)果中不同增益值的非對稱性異常的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象 連續(xù)納入解放軍第305醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診和病房2009年11月-2017年2月因眩暈或頭暈完成VAT檢查并顯示非對稱性異常的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合Baranry協(xié)會國際前庭癥狀分類小組前庭癥狀分類的患者[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：良性陣發(fā)性位置性眩暈；偏頭痛性眩暈；不合格VAT圖譜，未明確診斷。所有研究對象都經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)查體及血、尿常規(guī)、血糖、血脂檢查，完成聽力檢查、無創(chuàng)經(jīng)顱多普勒、頭顱計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等檢查。

1.2 方法

1.2.1 VAT檢測方法 應(yīng)用美國WSR公司的前庭自動旋轉(zhuǎn)測試儀，受檢者主動頭動，注視貼于前方1.5 m平視高度的靶標(biāo)并跟隨節(jié)拍器的節(jié)奏（頻率0.5～6.0 Hz）由慢到快，幅度（最大不超過30°）由大到小，分別行水平面左右擺頭和垂直上下點頭運(yùn)動，每次18 s，各檢測3次，檢測2.0～6.0 Hz（生理頻率范圍）高頻VOR通路，經(jīng)過信號處理、頻譜分析，計算VOR增益，相移及非對稱性，以評估水平和垂直VOR通路功能。所有受試者均由同一檢測者進(jìn)行VAT操作以避免操作者間差異。

1.2.2 VAT檢測指標(biāo) ①非對稱性：表示高頻VOR左右側(cè)別的強(qiáng)度差異，各個頻率的非對稱性正常參考值為（1±10%），低于正常參考值10%表示左側(cè)減弱，高于正常參考值10%則為右側(cè)減弱。②增益：是眼球運(yùn)動速度與頭部運(yùn)動速度之比，正常范圍在VAT檢測圖中以綠線標(biāo)示，低于正常值范圍提示增益降低，高于正常值范圍提示增益增高。③相移：是眼動與頭動之間的相對時間關(guān)系。VAT檢測圖以綠線標(biāo)示區(qū)域為正常范圍，超出這個正常的時間延遲反應(yīng)范圍，提示前庭功能異常。同一患者出現(xiàn)1項或1項以上異常指標(biāo)即評定為該試驗結(jié)果異常。

1.2.3 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Baranry協(xié)會國際前庭癥狀分類小組最新前庭癥狀分類并借鑒國內(nèi)分類標(biāo)準(zhǔn)分為：①前庭外周性疾病：梅尼埃病和突發(fā)性耳聾的診斷符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制訂的標(biāo)準(zhǔn)[3]。前庭神經(jīng)炎的診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)[4]：持續(xù)眩暈超過24 h；向各方注視方向無改變的水平自發(fā)性眼震；無聽力損害；無神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀或體征；前庭功能檢查結(jié)果異常。前庭神經(jīng)鞘瘤的診斷以MRI為準(zhǔn)[4]。前半規(guī)管裂診斷以臨床癥狀結(jié)合顳巖骨CT為準(zhǔn)[4]。雙側(cè)前庭病的診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：振動幻視、步態(tài)不穩(wěn)，雙側(cè)冷熱試驗異常[4]。②前庭中樞性疾病包括血管源性、腫瘤、多發(fā)性硬化、顱底畸形，由頭顱MRI證實。參考中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2011年的眩暈性疾病診療專家共識[4]。

1.2.4 分組 根據(jù)VAT非對稱性檢查結(jié)果，將研究對象分為3組：非對稱異常合并水平增益降低組，非對稱異常合并水平增益增高組和非對稱異常合并水平增益正常組。比較3組疾病構(gòu)成情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用率表示，計量資料符合正態(tài)分布，用（）表示。3組間比較采用χ2檢驗，兩組間比較時，用Bonferroni方法校正檢驗水準(zhǔn)，當(dāng)有格子的期望計數(shù)＜5，則采用了連續(xù)校正的方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共入組108例患者，年齡16～82歲，平均（51.00±2.21）歲，男68例，女40例。

非對稱異常合并水平增益降低組56例，其中45例（80.4%）為前庭外周性疾病，11例（19.6%）為前庭中樞性疾病。其中前庭外周性疾病分別為前庭神經(jīng)炎23例，梅尼埃病8例，突發(fā)性耳聾伴眩暈6例，迷路炎4例，遲發(fā)性膜迷路積水2例，前半規(guī)管裂1例，前庭神經(jīng)鞘瘤1例；11例前庭中樞性疾病分別為后循環(huán)梗死7例（圖1），多系統(tǒng)萎縮2例，多發(fā)性硬化1例，腦干腦炎1例。

非對稱異常合并水平增益增高組35例，均為前庭中樞性疾病（100%）。其中后循環(huán)梗死14例（圖2），短暫性腦缺血發(fā)作14例，腦干腫瘤3例，多系統(tǒng)萎縮2例，多發(fā)性硬化2例。

非對稱異常合并水平增益正常組17例，15例（88.2%）為前庭外周性疾病，2例（11.8%）為前庭中樞性疾病。其中前庭外周性疾病分別為梅尼埃病6例，迷路炎5例，前庭神經(jīng)元炎4例；2例前庭中樞性疾病均為短暫性腦缺血發(fā)作（圖3）。

3組之間的前庭外周性疾病和中樞性疾病的發(fā)病率有顯著差異（P＜0.001）。其中非對稱異常合并水平增益增高組的前庭中樞性疾病發(fā)病率顯著高于非對稱異常合并水平增益降低組和非對稱異常合并水平增益正常組（均P＜0.001）。

圖1 非對稱異常合并水平增益降低組1例患者VAT圖譜（左圖）和MRI影像（右圖）

圖2 非對稱異常合并水平增益增高組1例患者VAT圖譜（左圖）和MRI圖像（右圖）

3 討論

VAT是目前臨床上常用的高頻段的前庭功能檢測方法，增益、相移和非對稱性是VAT檢測的3個重要參數(shù)。其中相移僅提示前庭功能異常；增益有定位的臨床作用，水平增益有助于區(qū)別前庭外周和中樞性損害；非對稱性有定側(cè)的臨床作用[5]。國內(nèi)外對增益的研究較多，但對非對稱的研究較少。非對稱性反應(yīng)高頻VOR左右側(cè)別的強(qiáng)度差異，非對稱性＝（|右向|－|左向|）/（|右向|+|左向|）×100%（左向和右向指的是眼速）。非對稱性值取自各頻率左右方向的眼動速度比，在VAT綜合圖數(shù)據(jù)點下移越界提示左側(cè)病變（圖1）；在VAT綜合圖數(shù)據(jù)點上移越界，提示右側(cè)病變（圖2）[6]。HSIEH LC等[7]研究指出非對稱性異常對前庭外周性疾病有定側(cè)作用。本研究根據(jù)水平增益定位的作用，即水平增益降低提示前庭外周性損害，水平增益增高提示前庭中樞性損害。108例入組患者中60例為前庭外周性疾病，其中非對稱異常合并水平增益降低組45例，非對稱異常合并水平增益正常組15例。這與非對稱性異常對前庭外周性疾病有定側(cè)作用的報道結(jié)果相符，表明非對稱性異常多數(shù)情況提示前庭外周性疾病的單側(cè)前庭功能損害。

圖3 非對稱異常合并水平增益正常組1例患者VAT圖譜

非對稱性異常在前庭中樞性疾病的研究較少，HSIEH LC等人研究僅報道了少數(shù)前庭中樞性疾病中出現(xiàn)非對稱性異常，但未進(jìn)一步研究分析。本研究發(fā)現(xiàn)非對稱性異常合并水平增益降低組有11例為前庭中樞性疾病，非對稱性異常合并水平增益正常組中有2例為前庭中樞性疾病，而非對稱性異常合并水平增益增高組均為前庭中樞性疾病。以上結(jié)果表明非對稱性異常也可以出現(xiàn)在前庭中樞性疾病，主要以急性腦血管病為代表。這與HSIEH LC等人報道不完全相同。分析可能的機(jī)制：①腦梗死患者VAT非對稱性異常合并水平增益降低的機(jī)制：VOR直接通路反射弧包括內(nèi)耳終末感受器-前庭神經(jīng)節(jié)（Scarpa）-前庭神經(jīng)核團(tuán)-眼球運(yùn)動核團(tuán)-眼肌運(yùn)動效應(yīng)器[8]。前庭神經(jīng)進(jìn)入腦干和腦干穿行區(qū)以及前庭神經(jīng)核，解剖結(jié)構(gòu)位于腦橋下端到延髓上端，從解剖學(xué)上是中樞性結(jié)構(gòu)，但從VOR反射弧上屬于前庭外周部分[9-10]。因此，這部分結(jié)構(gòu)損害在前庭功能檢測上可以表現(xiàn)為前庭外周性異常，VAT可以表現(xiàn)為非對稱性異常合并水平增益降低。本研究圖1的頭顱MRI結(jié)果提示腦梗死梗死部位為前庭神經(jīng)進(jìn)入腦干和腦干穿行區(qū)，從影像學(xué)角度證明了腦干梗死作為前庭中樞性疾病，可出現(xiàn)非對稱性異常合并水平增益降低。②腦梗死患者VAT非對稱性異常合并水平增益的機(jī)制：VAT檢測VOR直接通路的完整性，小腦作為VOR中樞結(jié)構(gòu)，它對VOR有抑制作用，當(dāng)一側(cè)小腦病變時，病變側(cè)對同側(cè)的VOR抑制作用減弱，表現(xiàn)為同側(cè)VOR亢進(jìn)，而對側(cè)（無病變側(cè)）的前庭功能相對功能減弱[11]。非對稱作為檢查左側(cè)或右側(cè)前庭功能檢查減弱的指標(biāo)，此時可以表現(xiàn)為異常。本研究圖2頭顱MRI結(jié)果提示左側(cè)小腦梗死。該患者VAT結(jié)果發(fā)現(xiàn)非對稱性為右側(cè)前庭功能減弱，水平增益增高，提示前庭中樞性病變伴右側(cè)前庭功能減弱。研究同樣也從影像學(xué)角度證明了小腦梗死，作為前庭中樞性疾病，也可出現(xiàn)非對稱性異常合并水平增益增高。另外，本研究中還有17例非對稱異常合并增益正常。分析17例臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者病情均較輕，可能原因是輕度前庭功能異常不足以引起增益的異常，但具體發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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