潘 研，呂久省，胡 曉，燕樹勛

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué) 2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

呃逆是指氣逆上沖咽喉，導(dǎo)致患者呃呃發(fā)聲、聲頻而短不能自止的一種疾病[1]。高頻率連連作呃持續(xù)2 d以上者稱之為頑固性呃逆，常給患者帶來心理壓力，影響生活質(zhì)量。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是中樞、膈及迷走神經(jīng)或膈肌痙攣所引起，一般使用激素、中樞興奮藥等治療，效果欠佳，病情易反復(fù)，且副作用較大[2]。中醫(yī)藥對呃逆認(rèn)識由來已久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就指出：“胃為氣逆，為噦。”提示呃逆病位為胃、病機乃胃氣上逆所致[3]。筆者臨床發(fā)現(xiàn)：因脾胃虛弱而引起頻發(fā)呃逆者十分常見，如中風(fēng)后呃逆、路易體癡呆后呃逆等，經(jīng)采用胃復(fù)安、氯丙嗪、華蟾素等，效果并不理想。小建中湯可溫中補虛，是仲景為治療中焦虛寒、肝脾不和證而設(shè)，由桂枝湯倍芍藥加飴糖組成。筆者臨床遵“異病同治”之旨，化裁此方，運用于因中氣虛弱、陰火上沖致頑固性呃逆的治療，屢獲良效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中氣虛弱、陰火上沖是重要病機

呃逆病因病機中醫(yī)文獻(xiàn)自古便有記載，多從火從胃而論[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸逆沖上，皆屬于火?！鄙蚪瘀椧源藶榛鶞?zhǔn)，在論述呃逆時指出：“呃逆者，火病也?！薄秱骼碚摗芬蔡岢鲆驘嶂逻赖牟C。陽熱致呃實不罕見，然陰火上沖致呃者，古今論述不多，李東垣云：“胃既受病不能滋養(yǎng)…陰火上行。”筆者認(rèn)為：脾虛則樞機不利，升降失調(diào)，加之火性炎上，而陰火又系無根之虛火，更易繚繞上行，挾持胃氣上逆發(fā)為本證，正如葉天士所描述：“東垣嘗謂陰火上沖，而吸氣不得入，胃脈反逆?！睆奈逍嘘P(guān)系方面來看，胃屬戊土，肝屬乙木，生理情況下乙木制約戊土，若中土虛弱，一則母病傳子，金不制木，乙木妄而為害；二則亢旺之肝木乘戊土，致胃氣衰敗，土不伏火，相火浮而為害，氣隨火逆，發(fā)為呃逆?！兜は姆ā吩唬骸拔笟鈧麚p，則木氣侮之，此土敗木賊也。相火自臍下直上沖胸，交于厥陰，水火搏而作聲也?！笨梢姽P者與朱丹溪認(rèn)識相近，一致認(rèn)為中土衰敗致相火亢逆是呃逆的重要病機。

2 首選小建中湯加減治療

小建中湯為仲景之常用方，由桂枝湯倍芍藥加飴糖組成，具有溫中補虛的功效。筆者借此方溫補培補中焦、柔肝緩急的作用，便用于呃逆，以達(dá)到解痙之功。有臨床報道稱小建中湯甚至被認(rèn)可為補土斂火的代表方[5]。所謂“土厚火自斂”，針對中氣虛弱并發(fā)陰火上沖的現(xiàn)象，筆者認(rèn)為只能補土斂火，切不可行苦寒之法以奪生氣，而小建中湯最為合適，是治療陰火上沖大病后頑固性呃者最佳方藥。此外，關(guān)于本方類似觀點的解釋還見于《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》[6]，書中言：“此方重用芍藥名建中者，中氣生于相火，相火降于甲木故也。相火降則中氣運，中氣運則相火降，交相為用，其機甚速。芍藥專降甲木而斂相火。性寒味苦，如不與糖姜棗桂枝甘溫之味同用，將苦寒之性化合，必傷土氣而敗相火。故降甲木以斂相火，為治虛勞之大法，為建中氣之關(guān)鍵?！泵鞔_地指出了因相火導(dǎo)致中氣虛弱，并且指出了相火亢則擾及于膽，膽火不降則逆而沖上。通過降相火可使得中焦之氣健運，同時通過補助中焦亦可反過來使得沖逆之相火降下，二者相互影響。而小建中湯中芍藥專斂相火，是治療虛勞的大法，切忌以苦寒之劑直折火勢，反傷胃氣。

3 病案舉例

例1 患者，男，76歲，2017年6月25日初診，主訴：間斷性呃逆2年余，加重1周。刻診：精神差，語音低弱，疲乏無力，持續(xù)性呃逆，飲食差，喜飲熱，睡眠良好，體重近1個月下降約10 kg，急躁易怒，便秘，舌光紅少苔，脈細(xì)數(shù)。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性呃逆，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴記憶減退，答非所問，無腹痛腹脹，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予異丙嗪、氟哌啶醇、神經(jīng)阻滯等治療，效果不佳。近1周出現(xiàn)意識障礙，消化科考慮不能排除因使用氟哌啶醇導(dǎo)致頑固性呃逆及惡性綜合征可能，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。轉(zhuǎn)入后患者出現(xiàn)胡言亂語，視幻覺，被害妄想，警覺性較前明顯提高，子女喂飯喂藥時拒絕接受，認(rèn)為是毒藥。該癥狀時輕時重，考慮為路易體癡呆，遂停用異丙嗪、氟哌啶醇等藥物，緩慢加用富馬酸喹硫平片，但患者呃逆癥狀持續(xù)存在，嚴(yán)重影響日常生活，西醫(yī)診斷：膈肌痙攣。中醫(yī)診斷：呃逆，證屬中氣虛弱，陰火上沖。治宜調(diào)補中焦，培土斂火。給予中藥湯劑口服，處方：黨參15 g，半夏15 g，枳實10 g，炒白術(shù)15 g，厚樸10 g，炒麥芽15 g，玉竹15 g，桂枝10 g，土鱉蟲15 g，炒白芍15 g，炙甘草10 g。12劑，水煎，蜂蜜調(diào)服。2017年7月8日，二診，患者訴服上方后呃逆次數(shù)明顯減少，間歇期延長。守上方繼服15付劑后電話隨訪患者呃逆停止，未再發(fā)作。

按 該患者為老年男性，起初因胃失和降，出現(xiàn)呃逆，病情逐漸進展，中焦脾胃日漸衰弱，土不伏火，相火失于潛藏而上沖，循經(jīng)熏灼厥陰心包，出現(xiàn)意識障礙。相火上炎，肝膽之木失和，升降乖戾，出現(xiàn)膽木不降，肝木不升的現(xiàn)象，臨床中出現(xiàn)急躁易怒；肝主魂，膽為中正之官，二者功能失調(diào)，則出現(xiàn)精神異常，警覺性高；火性炎熱，易耗灼陰津，故見便秘，舌紅少苔。因此診治時應(yīng)培補中焦以潛藏相火，同時順應(yīng)肝膽正常之性，兼顧陰傷的一面，如此氣機條暢則呃逆自止。

例2 患者，男，46歲，2017年2月8日初診，主訴：左側(cè)肢體活動不利2周，呃逆1周，加重2 d?？淘\：神志清，煩躁不安，進食量少，面色萎黃，體型偏瘦，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。2周前患者突然出現(xiàn)言語不清，左側(cè)肢體活動不利，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急查頭顱DWI提示：右側(cè)額頂葉急性大面積腦梗塞，經(jīng)治療后病情逐漸平穩(wěn)，但仍需鼻飼進食，1周前患者出現(xiàn)呃逆，對癥給予甲氧氯普胺針足三里穴位注射、蘭索拉唑護胃治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但仍間斷發(fā)作。2 d前呃逆癥狀較前明顯加重，呈持續(xù)性，呃聲低沉，患者焦慮不安，經(jīng)對癥應(yīng)用胃復(fù)安、氯丙嗪針均無效。西醫(yī)診斷：急性腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病，證屬中焦氣滯，相火上沖。治宜補中調(diào)氣，斂降相火。給予中藥湯劑口服，處方：黨參15 g，炒白芍15 g，枳殼6 g，土鱉蟲15 g，代赭石30 g，桂枝15 g，桃仁10 g，紅花9 g，炙甘草10 g。3劑，濃煎，少量不拘時頻服，2 d內(nèi)服完。2 d后患者家屬訴患者呃逆癥狀完全消失。

按 該患者乃因大面積腦梗塞后出現(xiàn)進食困難，長期鼻飼進食損傷中焦之氣，日久導(dǎo)致中焦脾胃之氣虛弱；加之四肢活動不利，脾胃失于運化，中焦氣機壅滯。病機總屬因虛致實，治療時應(yīng)當(dāng)補中氣以暢氣機，中焦脾土得補則相火得斂，氣機調(diào)勻則呃逆停止。

4 討 論

呃逆俗稱打嗝，中醫(yī)學(xué)稱之為“噦”“噦逆”，屬于內(nèi)科常見病，在內(nèi)分泌科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科等都較為常見[7]。大病后患者極易出現(xiàn)脾胃虛弱，如腦梗死、腦出血等并發(fā)頑固性呃逆者常規(guī)對癥治療往往效差，尤其長期臥床進食量少者，依賴腸外營養(yǎng)供給，脾胃氣虛，運化無力，土運不及，則陰火上沖，易發(fā)為呃逆。朱丹溪曾云：“人所以恒于動者，皆相火之為也?！笨梢娙梭w的生命活動賴相火之周流不息，相火在人體中可有生理和病理之分，此言乃是針對生理之相火。相火之周流全身依賴脾胃升降氣機功能的正常，中氣還有賴于相火的溫養(yǎng)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所描述：“少火生氣也?！睋?jù)此，筆者認(rèn)為：在生理情況下，中氣與相火相輔相成；病理情況下，若大病久病，脾胃受損，可致中氣虛弱，中氣虛弱可能成為陰火產(chǎn)生之因。李東垣曰：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！惫P者觀點與此一致。頑固性呃逆需個體化辨證加減治療，具體問題具體分析，針對大病后出現(xiàn)的呃逆之癥，符合因中氣虛弱、陰火上沖者，應(yīng)以小建中湯為基礎(chǔ)方化裁運用。偏于胃陰不足者，可酌情加入玉竹、天花粉、麥冬等；若久病絡(luò)瘀，兼有肢體麻木者，可酌加土鱉蟲、地龍等；瘀血類疾患者，尤其合并便秘者，可酌情加入桃仁、紅花等。小建中湯源于《傷寒論》，由桂枝、甘草、生姜、大棗、芍藥、飴糖等6味藥物組成，具有溫補中焦虛弱、和里緩急止痛的功效，臨床廣泛運用于內(nèi)外婦兒各科疾病[8]，現(xiàn)代藥效學(xué)研究[9]證實：小建中湯組方中包含桂皮醛、肉桂酸及芍藥苷等多種有效成分，對炎癥、免疫、超氧化物歧化酶、環(huán)核苷酸水平、胃黏膜損傷，對白介素6和胃泌素含量和血管活性腸肽等方面都具有良性調(diào)節(jié)作用。相關(guān)基礎(chǔ)實驗研究進一步指導(dǎo)了臨床，擴展了小建中湯的適應(yīng)癥。今后有必要進一步加強探索小建中湯治療呃逆的現(xiàn)代藥理作用機制，研究客觀化指標(biāo)，尋求循證醫(yī)學(xué)支持，最終更好的指導(dǎo)臨床。