李玉瑤，王永霞，邢作英，胡宇才，陳 鵬，宋歡歡

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

房顫屬中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。西醫(yī)學(xué)對房顫的分型較為明確，按發(fā)作時間分陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫；而中醫(yī)學(xué)對心悸的分型則要因人而異。房顫的病位主要在心，多由心神失養(yǎng)所致，但其發(fā)病與其余四臟功能失調(diào)也有密切關(guān)系。房顫病機有虛實之分，病因多種多樣，臨床上診斷較容易而治療相對困難。中醫(yī)通過辨證分析，合理遣方用藥,常取得良好療效。正如何慶勇老師平日用方治病，取效的關(guān)鍵在于精確分析病機、精妙運用經(jīng)方[1-3]。筆者把房顫各種證型加以分析、總結(jié)，并以此探討經(jīng)方在房顫治療中的現(xiàn)狀。

1 陽虛水泛型

人之一身，陰陽主之。上焦心肺陽虛及中焦脾陽虛損，致使水液失于運化，聚而成飲，留于心下。成無己說:“其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，則為悸也?！盵4]停于心下之水飲與心陽之火相沖，上逆擾亂心神，則發(fā)為驚悸，嚴(yán)重者為怔忡。《傷寒雜病論》指出真武湯和苓桂術(shù)甘湯均可治療心悸之癥[5]。臨床上癥見：心悸，胸悶，頭重如裹，身體酸困，下肢水腫、嚴(yán)重者站立不穩(wěn)，大便溏瀉，小便清長，舌淡胖、邊有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)。辨證當(dāng)屬脾腎陽虛，水邪上犯證。治療當(dāng)以溫陽利水。

莫祖堅等[6]以真武湯為主治療房顫21例，并以治療1個月內(nèi)復(fù)發(fā)、治療后1-3個月復(fù)發(fā)、治療后3-6個月復(fù)發(fā)、治療后6個月未見復(fù)發(fā)依次為未愈、有效、顯效、治愈的標(biāo)準(zhǔn)來判定療效。結(jié)果：21例中治愈5例，顯效5例，有效8例，未愈3例，總有效率(治愈+顯效+有效)為85.71%。尤海玲等[7]選取80例心房顫動合并舒張性心力衰竭患者，治療組采用常規(guī)治療加真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減，對照組僅常規(guī)治療，療程10周。結(jié)果：治療組總有效率90.00%，對照組總有效率75.50%。

前者真武湯中附子主入心腎經(jīng)，溫壯腎陽以化氣行水；茯苓淡滲利水；生姜散寒行水；白術(shù)苦甘而溫，健脾燥濕；白芍微寒，并利小便，兼制附子之溫燥。五藥相合，共奏溫陽利水之效。后者真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減，以淡附片溫心腎之陽；桂枝、茯苓通陽利水；白術(shù)助運化，增強祛濕之功；酸棗仁寧心安神；葶藶子強心利水；三七活血化瘀。諸藥合用，具有溫陽利水之功。

2 氣陰兩虛型

緩慢型房顫患者多素體氣虛，無力生血。氣為血之帥，血液生化不足，心失所養(yǎng)，致心氣不振；氣不足則無以鼓動血行。孫思邈在《千金翼方》[8]里將炙甘草湯列在補益劑之中名為復(fù)脈湯，曰:“主虛勞不足，汗出而悶。脈結(jié)，心悸，行動如常，不出百日，危機者十一日死方”，明確指出本方證的病機為因虛而致?！秱s病論》中共引用過18次炙甘草湯治療心律失常[9]。臨床上癥見：驚悸甚或怔忡，氣促，胸悶，體倦乏力，食少，不寐，面色萎黃或少華，大便正常或干結(jié)，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)緩或結(jié)代。辨證當(dāng)屬氣血虧虛證。治療上以益氣健脾、補血養(yǎng)心、復(fù)脈定悸為大法。

文利紅等[10]將74例陣發(fā)性房顫患者隨機分成治療組和對照組2組，治療組38例采用炙甘草湯加減治療，對照組36例按房顫的基礎(chǔ)治療方案治療。2個月后觀察患者病情變化，對比兩組房顫發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間、心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)有無異常變化。結(jié)果：治療組總有效率97.37%，對照組總有效率80.56%；對比房顫發(fā)作的次數(shù)及持續(xù)時間，治療組總有效率為84.21%，對照組總有效率69.44%；對比心電圖及24 h心電圖，治療組總有效率81.57%，對照組總有效率66.67%。鄭文達[11]選取80例高血壓伴持續(xù)性房顫患者為研究對象，按照隨機數(shù)字法分為實驗組和對照組各40例。實驗組采用炙甘草湯治療，對照組采用纈沙坦治療，治療12周后對比兩組復(fù)發(fā)率。結(jié)果：實驗組復(fù)發(fā)率2.5%，對照組復(fù)發(fā)率20%。王愛萍等[12]發(fā)現(xiàn)炙甘草湯能夠明顯改善房顫造成的心肌組織損傷，從而治療房顫。

炙甘草湯中炙甘草補中氣之虛；生姜宣通郁滯；桂枝暢達衛(wèi)陽；棗仁解邪氣防其留結(jié)；麥冬滋心陰，生津潤燥；麻仁油滑潤澤；生地黃滋陰養(yǎng)血，通血脈益腎氣；阿膠補血滋心陰；以清酒為使，宣通百脈，流行血氣。諸藥合用，滋陰養(yǎng)血益氣，通陽復(fù)脈定悸，使氣血充足，陰陽調(diào)和，則諸癥皆得其平。

3 陰陽兩虛型

心悸若由心氣不足、心血虧虛、心陽不振而致多屬于心陰陽兩虛證。其根本病機為心臟受損，心陰不足，血脈失于充盈，陽氣不振，血脈鼓動無力，使陰陽兩虛，但仍以陽虛為主，致脈氣不相續(xù)接，陰血不足，陰不制陽，則有虛陽浮動之證。臨床上癥見：自覺心中悸動不安，膽怯易驚，甚則臥起不安，頭暈，虛煩失眠，偶有夜間盜汗，舌淡，苔薄白，脈細(xì)結(jié)代。證屬心陽受損、心陰不足之證。治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血，鎮(zhèn)心潛陽。

付立功[13]將89例慢性房顫患者隨機分為治療組45例和對照組44例。兩組均采用相同降壓、抗感染、改善冠狀循環(huán)等西醫(yī)基礎(chǔ)療法，此外，治療組加用炙甘草湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，對照組加用炙甘草湯，療程均為3周。結(jié)果：治療組治愈率42.22%，總有效率86.67%；對照組治愈率18.18%，總有效率68.18%，治療組明顯優(yōu)于對照組。胡鐵城[14]在治療慢性心衰伴房顫時也采用桂甘龍牡湯，取得了很好的療效。徐晨等[15]研究發(fā)現(xiàn)胺碘酮合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯比單獨使用胺碘酮效果更佳。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯整方具有辛甘發(fā)散之勢，桂枝、甘草辛甘以發(fā)散經(jīng)中火邪，龍骨、牡蠣之澀以收斂浮越之正氣。炙甘草湯具有滋心陰、養(yǎng)心血、益心氣、溫心陽的作用，加以牡蠣、龍骨以安煩亂之神，兩者合用，共同起到補心潛陽的作用。

4 陰虛氣郁型

心脾不足，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，耗傷陰液。心失所養(yǎng)，則神無所主，意無所定。心靜則神藏；心不得靜，而神躁擾不寧。臨床上患者常表現(xiàn)為：心慌，胸悶，欲捶打前胸以通氣血，氣短，乏力，咽中異物感，潮熱，盜汗，烘熱汗出，情緒急躁易怒，腰膝酸軟，眠差，多夢易驚醒，納可，二便調(diào)，女性多已絕經(jīng)或月經(jīng)紊亂，舌淡暗，苔薄黃，舌下絡(luò)脈可見輕微迂曲擴張，色紫暗，脈弦細(xì)。證屬陰虛氣郁證，屬于虛實夾雜。治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，開郁安神。

呂瑞民等[16]以驗案舉隅方式介紹了加味甘麥大棗湯可用以治療圍絕經(jīng)期女性房顫。楊哲等[17]將80例圍絕經(jīng)期心律失常(心電圖多表現(xiàn)為快速型心律失常)患者隨機分為觀察組和對照組2組，每組40例。對照組和觀察組均用美托洛爾治療，觀察組在此基礎(chǔ)上另有加味甘麥大棗湯。觀察組的心律失?？傆行?5.0%，對照組80.0%,觀察組優(yōu)于對照組。甘麥大棗湯中甘草甘平性緩，可養(yǎng)心脾，緩肝急，并可安魂定魄，療驚悚、煩悶、健忘，具有通經(jīng)脈、利血氣的作用?！鹅`樞·五味第五十六》曰：“心病者，宜食麥”，意即小麥具有養(yǎng)心氣的作用。《素問·藏氣法時論篇》中有“肝苦急，急食甘以緩之”的治療原則，故用小麥取其甘涼之性，以和肝陰，養(yǎng)心液，消煩利溲止汗。

5 陰虛陽亢型

心在上焦，屬火，腎于下焦，屬水。心中之陽下降于腎，一方面溫腎陽，一方面制心火，同理腎中之陰上升至心，一則涵養(yǎng)心陽，一則不使腎水過寒。然腎陰虧耗，陰精不能上乘，心火獨亢于上，心腎不交，而致心神不寧。臨床表現(xiàn)為患者自覺心中悸動、驚惕不安，伴有胸悶、乏力、心煩、少寐、眩暈、耳鳴、健忘、腰酸、口干口苦，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)、結(jié)代、澀等。治以滋陰清火，除煩安神。

余信之[18]將80例快室率房顫患者隨機分為對照組和治療組，兩者均進行西醫(yī)基礎(chǔ)治療，對照組加地高辛，治療組加黃連阿膠湯。臨床療效方面，治療組總有效率為95.00%，對照組為87.50%；心電圖療效方面，治療組總有效率為95.00 %，對照組為85.00%；不良反應(yīng)發(fā)生率方面，治療組低于對照組。黃連阿膠湯中黃連、黃芩瀉心火以降腎水；阿膠滋腎水以升心陽；白芍和營斂陰；雞子黃育陰清熱，養(yǎng)心安神；知母清熱養(yǎng)陰；酸棗仁養(yǎng)心補肝，寧心安神；生龍牡重鎮(zhèn)安神。諸藥合用，腎水可旺，心火可清，心腎相交，水火既濟。

6 痰濁閉阻型

房顫的癥候類型中，除了虛證，尚有虛實夾雜之證。痰為陰邪，易傷陽氣，陽虛不能溫煦機體，可出現(xiàn)痰飲瘀阻之候。此類房顫患者臨床多表現(xiàn)為心悸，胸悶，咳嗽，吐痰，晨起干嘔，舌質(zhì)暗淡，苔白或膩，脈滑或結(jié)代。其主要病機為心陽虛衰，痰濁閉阻引起脈道鼓動無力，氣血運行不暢；證屬虛實夾雜之證；治療宜通陽散結(jié)、行氣祛痰。

王英[19]采用瓜蔞薤白半夏湯治療心律失?；颊?0例(其中房顫8例)，治療1個月，總有效率90.00%。文中雖未明確論述房顫，但心律失常總體治療效果顯著，臨床上若靈活運用該方，可獲更好療效。楊炳權(quán)等[20]選取68例心律失常患者(其中房顫患者21例)，以瓜蔞薤白半夏湯為主治療2周，結(jié)果：顯效42例。其中21例房顫患者中，11例顯效且心房纖顫消失；7例有效，即快速型房顫心率<90次/分；3例無效。房顫患者總有效率為85.71%。瓜蔞薤白半夏湯中半夏燥濕化痰，降逆散結(jié)；瓜蔞、薤白豁痰通陽，理氣寬胸。痰開則胸陽得以舒展，心慌之癥可愈。

7 氣虛血瘀型

氣虛無力推動血行，血液瘀滯則脈管不通，臨床表現(xiàn)為：心悸怔忡，氣短，乏力，胸悶心痛陣發(fā)，面色淡白，或唇紫暗，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，脈促或結(jié)代。

陳成等[21]將80例氣虛血瘀型老年陣發(fā)性房顫患者隨機分為對照組和治療組各40例。兩組均以西醫(yī)規(guī)范治療，治療組加用補陽還五湯口服，療程1個月。結(jié)果：動態(tài)心電圖療效方面，治療組總有效率92.50%，對照組總有效率75.00%；中醫(yī)證候療效方面，治療組總有效率95.00%，對照組62.50%。

補陽還五湯中生黃芪大補元氣，氣旺血行，祛瘀不傷正；當(dāng)歸活血和血，化瘀不傷血；川芎、桃仁、赤芍、紅花活血助血運行；地龍善于走竄，通經(jīng)活絡(luò)。全方旨在補氣活血，祛瘀通絡(luò)。

8 問題與展望

房顫的發(fā)生是多方面的，存在整體性和個體化。心臟氣血陰陽失調(diào)是其基本原因，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的痰濕、瘀血等是其病理因素。王金梁[22]提出的心病一系列治療方法耐人尋味，為治療房顫提供了思路。飲食、運動、情緒、體位等是房顫的誘發(fā)因素。中醫(yī)推行個體化治療，對于每個個體來說，此能使疾病得到最大的治療，但中藥制劑來源、煎服方法，以及個人依從性等都會從不同方面影響治療效果。另外，有些經(jīng)方雖然在臨床被使用，但因其相關(guān)研究較少，不能被廣泛推廣，例如柴胡加龍骨牡蠣湯、參地甘草湯[23]、三甲復(fù)脈湯[24]和定心湯[25]。還有，對于某些證型的探討，臨床上尚缺乏有力的依據(jù)，如：痰火擾心的證型中，痰火可潛伏于體內(nèi)從而擾動心神，致心中悸動不安，寒熱錯雜、痰火互結(jié)，故痰火也是心悸的重要致病因素和病機[26-28]。治療宜清心化痰 , 安神益志[29]。所用之清心化痰方[30]在臨床上并未被廣泛使用。

盡管中醫(yī)學(xué)治療房顫尚存在諸多問題，但醫(yī)者要滿懷信心，同時不斷鉆研，使中醫(yī)學(xué)為人類做出更多貢獻。

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