何建書，張繼翠，全 靜，鄒 劍

(四川省成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130）

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的用于全面質(zhì)量管理的科學(xué)程序，主要包括 P-Plan（計(jì)劃）、D-Design（設(shè)計(jì)）、C-Check（檢查）、A-Act（處理）4 個(gè)階段[1]。近年來，PDCA 循環(huán)管理模式逐漸被運(yùn)用到醫(yī)療質(zhì)量管理中，通過該循環(huán)過程的螺旋狀循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)來改變護(hù)理模式，促進(jìn)臨床合理用藥，提升臨床診療水平，全面提高醫(yī)療質(zhì)量管理[2]。疼痛是骨科常見臨床癥狀，由于部分醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)識(shí)不足或臨床治療方案的缺陷，導(dǎo)致我院鎮(zhèn)痛藥物的臨床合理使用率較低，安全隱患明顯。我病區(qū)于2017年6月開始成立PDCA小組，開展以“提高骨科患者鎮(zhèn)痛藥使用合理率”為主題的活動(dòng)，以促進(jìn)臨床合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。該活動(dòng)為期7個(gè)月，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從我院信息系統(tǒng)分別隨機(jī)抽取PDCA活動(dòng)前后(即2017年2月1日至5月31日及2017年9月1日至12月31日)骨科使用鎮(zhèn)痛藥物的病歷各100份，分別進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)并比較活動(dòng)前后骨科患者使用鎮(zhèn)痛藥物的合理率。

1.2 方法

1.2.1 成立PDCA小組

2017年6月，由我病區(qū)5名護(hù)士（其中1名為護(hù)士長(zhǎng)）、1名藥師和1名醫(yī)生（質(zhì)控醫(yī)生）自發(fā)成立PDCA小組。小組成員平均年齡（29.0±1.3）歲，平均工作年限（4.2±1.5）年。其中，醫(yī)生為碩士研究生學(xué)歷；藥師為大學(xué)本科學(xué)歷；護(hù)士分別為大學(xué)本科3名，1名碩士研究生，1名大學(xué)專科學(xué)歷。投票選出1名護(hù)士承擔(dān)PDCA小組組長(zhǎng)的職務(wù)，負(fù)責(zé)PDCA小組活動(dòng)的統(tǒng)籌管理，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)PDCA活動(dòng)的協(xié)調(diào)工作，以及督促活動(dòng)的進(jìn)展。

1.2.2 主題選定

PDCA小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法[3]，收集日常工作中迫切需要解決的各項(xiàng)問題，以提高本病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及患者滿意度為目的，根據(jù)各項(xiàng)主題的重要性、可行性、迫切性等對(duì)主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定本次PDCA活動(dòng)的主題為“提高骨科患者鎮(zhèn)痛藥的合理使用率”。

1.2.3 計(jì)劃擬訂

PDCA活動(dòng)時(shí)間為2017年6月至12月，每半月召開1次小組會(huì)議，會(huì)議形式以面對(duì)面開會(huì)、微信群討論會(huì)為主。2017年6月，選定主題，擬訂活動(dòng)計(jì)劃；2017年7月，把握現(xiàn)狀，設(shè)定目標(biāo)；2017年8月，分析原因；2017年9月至10月，實(shí)施對(duì)策與檢討；2017年11月，確認(rèn)效果；2017年12月，檢討與改進(jìn)。根據(jù)活動(dòng)計(jì)劃表，小組成員如實(shí)開展活動(dòng)，圈長(zhǎng)和輔導(dǎo)員把控活動(dòng)進(jìn)度，統(tǒng)籌安排，確保PDCA活動(dòng)順利開展。

1.2.4 現(xiàn)狀分析與目標(biāo)設(shè)定

從我院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽取骨科2017年2月1日至5月31日使用了鎮(zhèn)痛藥物的病歷100份，由藥師和醫(yī)生進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。經(jīng)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，開展PDCA活動(dòng)前骨科臨床使用鎮(zhèn)痛藥的合理率為85.00%。根據(jù)1，3，5等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)投票并計(jì)算得該P(yáng)DCA小組改變現(xiàn)狀的能力為0.77（27/35）。根據(jù)品管圈目標(biāo)設(shè)定公式計(jì)算目標(biāo)值為：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值 +（1-現(xiàn)狀值）×改善重點(diǎn) ×圈能力=0.85+（1-0.85）×0.8×0.77≈0.94。

1.2.5 要因分析

結(jié)合處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，PDCA小組成員采用頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)等方面對(duì)骨科臨床使用鎮(zhèn)痛藥合理率低的原因進(jìn)行分析，并通過柏拉圖“二八法則”[4]找出主要原因。

醫(yī)生因素：部分年輕醫(yī)生工作年限較短，缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，且藥理知識(shí)掌握不夠透徹，上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生的監(jiān)管不足，或醫(yī)患之間缺乏有效溝通，未能對(duì)患者的疼痛進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。

藥師因素：我病區(qū)住院患者人數(shù)較多，臨床藥師未能每天審核全部醫(yī)囑，導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生反饋不合理醫(yī)囑，對(duì)本病區(qū)醫(yī)護(hù)人員的臨床合理用藥培訓(xùn)不足，未能對(duì)每位患者進(jìn)行深入的合理用藥宣教，也未能對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥物的患者進(jìn)行跟蹤處理。

護(hù)士因素：部分護(hù)士理論知識(shí)不牢固，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未能發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在的問題，無(wú)法攔截不合理醫(yī)囑，對(duì)患者疼痛的疼痛數(shù)字(NRS)評(píng)分不足。

患者因素：部分患者依從性差，缺乏合理用藥知識(shí)，同時(shí)，受年齡、文化水平等因素的影響，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的合理用藥宣教接收程度差。

管理因素：對(duì)臨床不合理用藥的獎(jiǎng)懲制度不完善，對(duì)科室新進(jìn)人員的培訓(xùn)不足。對(duì)患者的宣教方式單一，無(wú)有效的輔助宣教工具。

1.2.6 對(duì)策擬訂與實(shí)施

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、柏拉圖等質(zhì)量管理工具找出鎮(zhèn)痛藥臨床合理使用率低的主要原因后，根據(jù)“5W1H”的原則，PDCA小組成員再次使用頭腦風(fēng)暴法擬訂相應(yīng)的對(duì)策，并依照各個(gè)對(duì)策的可行性、經(jīng)濟(jì)性等對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，選出可行性對(duì)策[5]，并予實(shí)施。

加強(qiáng)培訓(xùn)與考核力度：定期開展院級(jí)、科級(jí)臨床合理用藥，尤其是鎮(zhèn)痛藥臨床合理使用的相關(guān)培訓(xùn)，并考核。針對(duì)麻醉藥品、精神藥品，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生、藥師及護(hù)士的培訓(xùn)、考核，確保每位臨床醫(yī)生和藥師掌握麻醉藥品、精神藥品臨床合理應(yīng)用的理論知識(shí)、規(guī)范化疼痛治療的原則，護(hù)士掌握麻醉藥品、精神藥品的管理規(guī)定，以及對(duì)使用麻醉藥品、精神藥品患者的用藥宣教路徑。需做好本科室新進(jìn)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生入科教育并考核，實(shí)行帶教老師負(fù)責(zé)制。另外，藥師將本病區(qū)常用的鎮(zhèn)痛藥物說明書及其他相關(guān)資料整理成冊(cè)并印刷，存放于護(hù)士站以便查閱。每月醫(yī)生、藥師及護(hù)士進(jìn)行1次大查房，重點(diǎn)針對(duì)需要使用鎮(zhèn)痛藥的患者進(jìn)行用藥方案的合理性討論，以及對(duì)護(hù)士的用藥宣教進(jìn)行業(yè)務(wù)考核，將考核成績(jī)納入績(jī)效考核。

加強(qiáng)處方審核，提高合理用藥意識(shí)：將2017年2月1日至5月31日使用鎮(zhèn)痛藥物的100份病歷的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及存在的問題向科室公布，提高臨床醫(yī)生合理使用鎮(zhèn)痛藥的意識(shí)。藥師每天查房時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注使用了鎮(zhèn)痛藥的患者，進(jìn)行跟蹤，監(jiān)測(cè)其藥品不良反應(yīng)等，加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)痛藥物醫(yī)囑的審核力度，不合理醫(yī)囑及時(shí)向醫(yī)生提出建議或反饋。護(hù)士每天執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，需嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)于有疑惑的醫(yī)囑，可與醫(yī)生、藥師共同討論，對(duì)于不合理醫(yī)囑堅(jiān)決不執(zhí)行。

加強(qiáng)疼痛管理，對(duì)疼痛進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估：醫(yī)生每天至少對(duì)疼痛患者進(jìn)行1次NRS評(píng)分[6-7]，并根據(jù)評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛藥使用方案?？紤]護(hù)士與患者接觸時(shí)間長(zhǎng)，能第一時(shí)間接收到患者病情變化的信息，所以，護(hù)士每天對(duì)疼痛患者進(jìn)行疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)分，并作為醫(yī)生疼痛評(píng)分的參考。

增進(jìn)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)對(duì)患者的宣教：組長(zhǎng)召集組員召開PDCA小組會(huì)議，針對(duì)醫(yī)生、藥師整理的用藥宣教內(nèi)容以通俗易懂的話語(yǔ)表達(dá)出來，配以圖畫、表格等，印刷成宣傳冊(cè)子，在護(hù)士“一對(duì)一”口頭宣教時(shí)下發(fā)給患者，以便患者事后可以繼續(xù)查閱。另外，針對(duì)患者定期舉辦鎮(zhèn)痛知識(shí)、臨床合理用藥知識(shí)座談會(huì)、宣講會(huì)等，下發(fā)疼痛教育手冊(cè)，制訂針對(duì)性的宣傳內(nèi)容，并經(jīng)常更換，增進(jìn)醫(yī)患溝通。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以X±s表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

通過為期7個(gè)月的PDCA活動(dòng)，我病區(qū)鎮(zhèn)痛藥物的臨床合理使用率由原來的85.00%（85/100）提升至98.00%(98/100)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與預(yù)期目標(biāo)相比，目標(biāo)達(dá)成率=（活動(dòng)前水平-活動(dòng)后水平）/（活動(dòng)前水平-目標(biāo)值）×100%=144%，達(dá)到了預(yù)期效果。

2.2 無(wú)形成果

通過PDCA活動(dòng)，PDCA小組成員們的溝通能力、解決問題的能力、學(xué)習(xí)能力、工作積極性、責(zé)任心和掌握質(zhì)量管理工具的程度等均有大幅提高。同時(shí)，通過開展本次PDCA活動(dòng)，本病區(qū)的學(xué)術(shù)氛圍更加濃厚，醫(yī)生、藥師、護(hù)士能團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同討論，全員參與科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的管理，達(dá)到了以點(diǎn)帶面的效果。

3 討論

加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)及醫(yī)囑審核是促進(jìn)臨床合理用藥的重要手段。在開展PDCA活動(dòng)之前，我院骨科鎮(zhèn)痛藥物的合理使用率只有85.00%，主要問題是藥物的用法用量不適宜、無(wú)適應(yīng)證用藥、聯(lián)合用藥不適宜、存在藥物相互作用、禁忌證用藥、未按階梯給藥等，臨床合理用藥的意識(shí)普遍不強(qiáng)。通過本次活動(dòng)，找到了鎮(zhèn)痛藥物臨床合理使用率低的主要原因是合理用藥培訓(xùn)不足，醫(yī)務(wù)人員對(duì)鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)理論知識(shí)不足，藥師對(duì)醫(yī)囑的審核強(qiáng)度不夠，護(hù)士未能對(duì)患者進(jìn)行疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估，醫(yī)患溝通不足等。通過定期的理論培訓(xùn)，不僅可以加強(qiáng)醫(yī)生、藥師、護(hù)士的理論水平，且能增進(jìn)醫(yī)、藥、護(hù)的相互溝通，為優(yōu)化多學(xué)科臨床治療模式打下基礎(chǔ)，提高醫(yī)生對(duì)藥師審核醫(yī)囑時(shí)提出的用藥建議和用藥反饋的接受程度。

疼痛的規(guī)范化治療有賴于護(hù)士對(duì)患者疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估，疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估是程序化鎮(zhèn)痛治療的必須環(huán)節(jié)。程序化鎮(zhèn)痛是以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)痛計(jì)劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)痛深度評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量的系統(tǒng)鎮(zhèn)痛，是目前臨床掌握鎮(zhèn)痛不足和過度鎮(zhèn)痛平衡的理想個(gè)體化策略，這是接受鎮(zhèn)痛治療患者安全性的重要保證[8]。在護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)分基礎(chǔ)上，醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況，與藥師共同制訂個(gè)體化的鎮(zhèn)痛治療方案，不僅大大提高了臨床用藥合理率，而且促進(jìn)了醫(yī)、藥、護(hù)的共同合作，提升了多學(xué)科協(xié)作和團(tuán)隊(duì)的精神，有助于科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

制度是日常工作的標(biāo)準(zhǔn)，是活動(dòng)順利進(jìn)行的關(guān)鍵?；顒?dòng)開展初期，部分醫(yī)生不理解或不配合活動(dòng)的開展，拒絕藥師和護(hù)士參與決策。但在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的大力支持下，通過PDCA小組活動(dòng)會(huì)議，科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會(huì)議，制訂了疼痛的多學(xué)科查房制度、疼痛的宣教制度、培訓(xùn)與考核制度、績(jī)效考核制度，以及藥師審核醫(yī)囑的規(guī)定等，在制度面前人人平等，互相尊重，共同決策，分擔(dān)責(zé)任，醫(yī)生逐漸接納藥師、護(hù)士的相關(guān)意見，甚至主動(dòng)邀請(qǐng)藥師、護(hù)士參與制訂鎮(zhèn)痛治療方案，增進(jìn)醫(yī)生、藥師、護(hù)士的溝通。

PDCA循環(huán)不是停留在一個(gè)水平的循環(huán)，是計(jì)劃、實(shí)施、檢查和評(píng)價(jià)4個(gè)階段的不斷循環(huán)，其可使質(zhì)量與安全管理呈螺旋式上升，是促進(jìn)臨床合理用藥常用的有效方法[9-10]。通過開展本次PDCA循環(huán)活動(dòng)，提升了小組成員們解決日常工作中存在問題的能力，提高了質(zhì)量管理工具的掌握程度，為臨床多學(xué)科綜合治療模式提供了一個(gè)很好的切入點(diǎn)，為下期的PDCA活動(dòng)奠定了基礎(chǔ)。