曲麗芳神志病診治經(jīng)驗*

上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館(上海，200020) 指 導(dǎo)

曲麗芳教授，原上海中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室主任，長期從事中醫(yī)神志病醫(yī)、教、研工作，2003年起在上海中醫(yī)藥大學(xué)開設(shè)“中醫(yī)神志病學(xué)”課程，在香港開設(shè)“中醫(yī)心理學(xué)”課程；主編兩部《中醫(yī)神志病學(xué)》教材。臨床擅長針?biāo)幗Y(jié)合診治神志病。筆者2003年起跟隨老師臨證抄方，受益良多。

曲師關(guān)于神志病的認(rèn)識

1.曲師對神志與情志的認(rèn)識

曲師認(rèn)為中醫(yī)神志理論的核心思想是“神志”。神志的概念有廣義和狹義之分。狹義神志是神、魂、魄、意、志的簡稱，源于《素問·宣明五氣》：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志”，又稱五臟神，簡稱五神。廣義神志是神、魂、魄、意、志五神和喜、怒、悲、憂、恐五志的合稱。情志屬于五臟氣，《素問·宣明五氣》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，情緒活動復(fù)雜，又?jǐn)U充為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情，即廣義的情志；狹義情志指喜、怒、悲、憂、恐五臟情。情志是神志的外在表現(xiàn)，神志是情志的內(nèi)在基礎(chǔ)。

2.曲師對神志病與情志病的認(rèn)識

曲師認(rèn)為，人的正常神志活動由神、魂、魄、意、志五臟神配屬心、肝、肺、脾、腎五臟，眼、耳、鼻、舌、口五官，皮、肉、筋、脈、骨五體共同協(xié)調(diào)完成，其功能廣泛涉及人對內(nèi)外部世界的感知、認(rèn)知、意識、思維等多種精神、心理、情感活動。

神志病指由神志活動異常、失常導(dǎo)致精神意識思維功能失調(diào)的病變，包括神、魂、魄、意、志五臟神及其配屬的五官、五體等形神失和、失常類疾??；范圍廣泛，從神志狂亂癲、狂、癇,到五官神竅神識功能失常的幻視、幻聽、幻嗅、幻味覺的邪祟病、郁病,及五體功能失常所出現(xiàn)的幻觸覺、幻感覺、幻運(yùn)動覺、癔病性癱瘓等。以肝為例，肝藏魂，《靈樞·本神》：“隨神往來謂之魂”，各種內(nèi)外因素刺激引起肝魂異常活動，則五臟神失和，導(dǎo)致心主不明，引起肝及其所配屬官竅形體的癥候。表現(xiàn)在肝本臟病，則因肝魂不藏，出現(xiàn)夢游一類病癥；表現(xiàn)在官竅病，則因肝開竅于目，發(fā)生各種幻視，病勢虛則所見物體平淡無奇，病勢實則所見物體扭曲異常；表現(xiàn)在形體，則因肝主筋，“諸筋者，皆屬于節(jié)”，發(fā)生肢體運(yùn)動異常，病勢虛則可表現(xiàn)為癱瘓、肢體失用，病勢實則可表現(xiàn)為異常激越，“膝者筋之府”，多發(fā)生登高、走跑的表現(xiàn)。

情志病指五臟所化的喜、怒、悲、憂、恐五臟情功能失調(diào)，引起情緒失和的異常病變,包括臟躁、憂思、焦慮、驚恐、奔豚氣病等。亦以肝為例，各種內(nèi)外刺激引起肝氣失調(diào)，則肝臟化氣功能異常，而出現(xiàn)怒志失和的病癥?！端貑枴づe痛論》云：“怒則氣上”，怒志太過則出現(xiàn)多怒、易怒、暴怒的異常情緒；怒志不及則出現(xiàn)郁悶、太息、挫敗的異常情緒。

神志病屬情志病，是病位層次和深度完全不同的兩類疾病。神志異常范圍，治療重在臟；情志病屬情緒異常，治療重在氣。所要強(qiáng)調(diào)的是，神志病可兼有情志異常表現(xiàn)，神志病和情志病可相互轉(zhuǎn)化，神志病向情志病轉(zhuǎn)化是病情轉(zhuǎn)好的表現(xiàn)，情志病失治，五臟氣不調(diào)，引起五臟神異?？杀憩F(xiàn)為神志病。臨床診治必須明辨此二者。以下例舉兩個老師的醫(yī)案進(jìn)一步說明。

醫(yī)案舉隅

1.情志病案：陽氣不足，腎虛生恐

趙右，42歲，2005年1月17日初診。主訴：恐懼發(fā)作4個月。自訴經(jīng)?？謶?，恐懼發(fā)作則心悸，晝輕夜重，白天須家中有男性親屬陪伴，不敢獨處，入夜則須其丈夫摟抱或其摟抱其子方可入睡，兼有畏寒、夢多、納差等癥狀。舌淡，中青紫，苔薄白；脈細(xì)沉，尺部脈尤甚。診為恐證，屬陽氣不足，腎虛生恐；治宜溫腎通陽。處方：炮附子6g炒白術(shù)9g 茯苓12g 生龍骨30g 生牡蠣30g 淮小麥30g 炙甘草12g 大棗15g，7劑，水煎，日三服。

1月24日二診，患者訴服上方，畏寒、多夢緩解，恐懼減輕，白天可由女性陪伴，亦不覺恐懼，夜間仍需要有人陪同方可安寐，大便調(diào)。舌淡紅，苔薄白；脈細(xì)沉。診斷如前，方中炮附子加量至9g，服法如前。

1月31日三診，患者訴上方后恐懼明顯減輕，無親屬陪伴，獨處亦無恐懼，無惡寒，大便調(diào)。舌淡紅，苔薄白；脈沉?？紤]患者將要假期赴外地，與前方14劑續(xù)進(jìn)以善后。

按：本案女性以恐為主癥，已部分影響生活。病程4月余，但自知力和認(rèn)知功能沒有出現(xiàn)異常，僅表現(xiàn)為恐懼的情緒異常。故定為情志病。根據(jù)五臟情的臟腑關(guān)系，尺脈沉可以定位在腎；根據(jù)畏寒，舌淡、中青紫，脈沉等表現(xiàn)可知陽虛。屬陽氣不足，腎虛生恐。因白天陽盛、夜間陽衰，故病作晝輕夜重；男子屬陽，女子屬陰，故需要男性親屬陪伴，治療一周陽氣初復(fù)則女性陪伴亦可，治療2周陽氣恢復(fù)故不需要人陪伴亦不覺恐懼；屋內(nèi)屬陰，屋外屬陽，故若無人陪伴則不敢獨處家中。老師根據(jù)《素問·生氣通天論》：“陽氣者，精則養(yǎng)神”的原則，給予附子溫陽，從6g起，見效且大便調(diào)，而增加到9g，二診而安。

2.神志病案：痰熱內(nèi)結(jié)，肝魂不藏

王左，50歲，銀行職員，2010年10月18日由其妻陪同就診。代訴為其夫是安徽省某縣的郵政儲蓄銀行職員。1年前下班結(jié)算時發(fā)現(xiàn)當(dāng)天款項缺少5萬，當(dāng)天正好是其夫當(dāng)班。雖然，單位并未就款項缺少一事表明態(tài)度，但其夫當(dāng)晚就出現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、擔(dān)心和不安。逐漸發(fā)展成幻視，經(jīng)常一會兒認(rèn)得自己老婆，一會兒又看成隔壁的鄰居，也會把自己兒子看成是其他人的孩子而有攻擊行為；也會出現(xiàn)看一件物體時感覺邊上還有一件相同物體的感覺。進(jìn)而又發(fā)生自傷和自殺行為，嘗試過用刀片割腕、吞金屬釘子自殺未遂。經(jīng)常會在家人不注意的情況下出走南寧、石家莊等地。此后，其妻帶其來上海精神衛(wèi)生中心治療，確診為精神分裂癥。藥物控制后，未再出現(xiàn)自殺，但其人神情呆滯，面色晦暗，寡言少語，幾乎沒有對答，舌苔黃厚膩，脈沉郁。診為癲證，屬痰熱內(nèi)結(jié)，肝魂不藏。處方：黃連9g 淡竹茹12g 枳實12g 陳皮9g 法半夏9g 茯苓15g 生甘草6g 膽南星12g 石菖蒲15g 遠(yuǎn)志9g，14劑帶回老家，水煎日三服。

11月1日復(fù)診，其妻代訴，服藥兩周，無大改善，惟診治過程中，對答較前略多，舌苔兩邊較前略薄。守原方14劑。

11月15日三診時，患者在診室門口等候老師，并主動打招呼，面色轉(zhuǎn)亮，神情靈活，舌苔基本退凈，舌質(zhì)紅，脈略有滑象。效不更方，予28劑。

其后，每月一診，癥情逐漸改善，半年后西藥逐漸減量至停止。3年后其妻來診，說那筆不明去向的款項后來證實與其夫無關(guān)，隨訪至今未再發(fā)作。

按：本案男性銀行工作，對于金錢非常敏感，在獲悉大額款項不明原因缺少后，因正好是自己當(dāng)班，極度擔(dān)心與自己有瓜葛，逐漸發(fā)為神識不清，屬神志病范圍。根據(jù)其幻視，多遠(yuǎn)行的表現(xiàn)，可知病位在肝；黃厚膩苔，沉郁脈可知肝郁日久生痰，痰熱內(nèi)結(jié)，魂不守舍，治當(dāng)清熱化痰，清肝攝魂，通過黃連溫膽湯加味，方中法半夏以生石灰制，最善清神竅之痰，痰盡熱清舍空而肝魂歸位，神志和調(diào)。初14劑不見顯效，與病程日久有關(guān)，老師從患者言語略開、苔邊略薄兩點推斷藥證相符，后14劑患者改觀甚大。