安娜 ，張紅 ，莊曾淵

眼痛最常與眼紅和炎癥聯(lián)系在一起，但是，眼科檢查時(shí)無(wú)明顯眼部炎性病理改變的眼痛也不少見(jiàn)[1]。眼科檢查角膜透明，無(wú)眼紅或虹膜睫狀體活動(dòng)性炎癥等不適。本文所討論的眼痛即屬此類(lèi)。頑固性眼痛患者病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，疼痛難忍，治療較為棘手，是眼科臨床常見(jiàn)的疑難病癥。莊曾淵研究員在臨證中發(fā)現(xiàn)，本病的病機(jī)主要責(zé)之于風(fēng)痰上擾，雖無(wú)瘀血之體征，但宗“初發(fā)在經(jīng)在氣,久病入絡(luò)入血”之說(shuō)，久病則瘀血阻絡(luò)，故治療上應(yīng)熄風(fēng)化痰，兼以祛瘀通絡(luò)，詳查正虛和邪實(shí)孰輕孰重，斟酌治療主次先后，對(duì)頑固性眼痛或合并頭痛的治療效果頗佳，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)體會(huì)介紹如下。

1 概述

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眼痛的原因可以分為兩組:(1)與眼睛異常或因眼病所致的神經(jīng)異常感覺(jué) (如角膜病、青光眼、鞏膜炎等引起的三叉神經(jīng)病變)。(2)常規(guī)眼科和神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常而有眼痛，后者進(jìn)一步細(xì)分為：①病位明確且持續(xù)的短期或長(zhǎng)期眼痛或頭痛；②疼痛來(lái)源于其他病理過(guò)程，有時(shí)遠(yuǎn)離眼球相關(guān)結(jié)構(gòu)(二次眼痛)；③疼痛來(lái)源于眼眶，眶上裂，海綿竇或顱內(nèi)等腫瘤或炎性疾病過(guò)程中，但普通的眼科和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。還有些患者疼痛原因不明，只能被診斷為特發(fā)性眼痛或非典型性眼痛[2-3]。

眼痛與中醫(yī)文獻(xiàn)記載的“眼球疼痛”“眼酸目澀”等類(lèi)似。頑固性眼痛患者自訴眼球或眼眶疼痛病程較長(zhǎng)，久痛不愈，久治不愈，時(shí)作時(shí)止。因感覺(jué)神經(jīng)支配的三叉神經(jīng)分支司眼球和眼周區(qū)域的感覺(jué)，故常伴頭痛。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)眼科認(rèn)為眉棱骨痛多痰火或風(fēng)熱外侵[4]。莊曾淵研究員在多年的臨床實(shí)踐中總結(jié)規(guī)律，認(rèn)為本病的中醫(yī)病因病機(jī)，主要責(zé)之于內(nèi)風(fēng)與痰合邪為患，與肝脾二臟關(guān)系密切。

內(nèi)風(fēng)是陽(yáng)氣亢逆變動(dòng)而生風(fēng)的病理改變，由于與肝關(guān)系密切，常被稱(chēng)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。認(rèn)為肝腎陰虛，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)失潛，亢逆無(wú)制而化風(fēng)。而其痰的產(chǎn)生，一方面由于肝陽(yáng)化風(fēng)，風(fēng)木過(guò)盛，克犯中焦脾土，使痰濁內(nèi)生。正如《臨證指南醫(yī)案》所云：“風(fēng)木過(guò)動(dòng)，中土受戕，不能御其所勝……飲食變痰”。另一方面，肝陽(yáng)化風(fēng)實(shí)為陽(yáng)熱之證，肝陽(yáng)化風(fēng)，陽(yáng)熱熾盛，灼津煉液為痰?！堆C論》云：“風(fēng)者，肝陽(yáng)之所生也。故風(fēng)動(dòng)即為熱?！薄夺t(yī)碥》言：“風(fēng)木生于火熱，以熱為本，以火為標(biāo)。凡言風(fēng)者皆熱也?！彼斐筛物L(fēng)內(nèi)動(dòng)、挾痰上擾清空之證，發(fā)為眼痛。

此外，亦有因饑飽勞倦，嗜酒肥甘，脾氣虛弱，清陽(yáng)不升，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，聚而成痰，上蒙清竅，阻遏清陽(yáng)而致的眼痛。脾氣虛弱，運(yùn)化失司，濕濁不化，聚而成痰。土虛則木橫，肝木乘犯脾土，遂成肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、挾痰上擾清空之證?！毒霸廊珪?shū)》曰：“使脾胃不虛，則肝木雖強(qiáng)，必?zé)o乘脾之患”。因此，脾胃虛弱，易于使肝氣橫逆而動(dòng)風(fēng)，形成風(fēng)痰為患的病證。

內(nèi)風(fēng)與痰飲的病因久不消除，進(jìn)一步耗氣傷陽(yáng)，津停血滯，終致痰瘀互結(jié)，阻滯眼竅，病勢(shì)更加纏綿難愈，發(fā)為頑固性眼痛。

3 驗(yàn)案舉隅

病例1 雪某，女，50歲。初診：2014年5月27日。主訴：左眼疼痛4年?，F(xiàn)病史：左眼疼痛，伴左側(cè)頭痛明顯，呈陣發(fā)性刺痛。怕冷，眠差，納差，便干，舌淡紅苔薄，脈弦細(xì)。既往史：雙眼葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作30余年，目前病情穩(wěn)定。眼科檢查：視力右眼0.15，矯正0.5，左眼0.12，矯正0.5。雙眼眼前節(jié)無(wú)炎癥，左眼虹膜見(jiàn)小網(wǎng)樣脫色素斑。眼底未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：“左眼眼球疼痛”，證屬清陽(yáng)不升，風(fēng)痰阻絡(luò)。治法：調(diào)氣化痰，熄風(fēng)通絡(luò)。方藥：玉屏風(fēng)散和加味溫膽湯加減。處方：黨參15 g，生黃芪15 g，炒白術(shù)10 g，姜半夏 10 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，枳實(shí) 10 g，石菖蒲8 g，五味子 8 g，防風(fēng) 10 g，遠(yuǎn)志 10 g，煅龍牡各20 g，鉤藤 12 g，全蝎 3 g，7劑，水煎服。二診：1周后，患者服藥后自覺(jué)眼痛止，仍偏頭痛。視力：右眼0.2，矯正0.5，左眼0.15，矯正0.5。眼科檢查同前。食欲增，夜寐欠安，脈細(xì)苔薄。原方加合歡皮15 g，白芷10 g，天麻8 g，去煅龍牡，石菖蒲，7劑，水煎服。隨診1年，目痛、頭痛未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

病例2 程某，女，56歲。初診：2012年12月18日。主訴：雙眼眼眶痛伴頭痛30余年。現(xiàn)病史：患者30年前出現(xiàn)雙眼眼眶痛、頭痛，陣發(fā)性加劇，服用阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、咖啡因等藥物后可短期內(nèi)（1～2 d）緩解癥狀，使用正天丸、川芎茶調(diào)散等中藥后癥狀加重。脈細(xì)苔薄，舌質(zhì)暗，有時(shí)口干，納眠可，二便調(diào)。眼科檢查：視力 右眼1.0，左眼0.8。雙眼前節(jié)正常。雙眼視盤(pán)色紅邊界欠清，視網(wǎng)膜動(dòng)脈反光強(qiáng)，靜脈充盈迂曲，散在動(dòng)靜脈壓迫，黃斑中心凹反光可見(jiàn)?？羯锨雄E壓痛。輔助檢查：頭顱CT、MRI檢查均無(wú)異常。眼B超：雙眼眼動(dòng)脈血流速度較正常偏低。血流變及血沉：全血粘度及血沉偏高。中醫(yī)診斷：“雙眼眉棱骨痛”，證屬風(fēng)痰內(nèi)襲，絡(luò)脈瘀滯。治法：熄風(fēng)化痰通絡(luò)。方藥：芍藥甘草湯合化堅(jiān)二陳丸加減。處方：白芍20 g，炙甘草 10 g，僵蠶 10 g，黃連 8 g，姜半夏 10 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，鉤藤 12 g，白菊 10 g，全蝎 3 g，藁本10g，地龍10g，7劑，水煎服。 二診：2013年5月14日，患者自初診服7劑后眼眶及頭痛癥狀緩解明顯，自行繼服上方30劑，癥狀基本緩解。2周前開(kāi)始自覺(jué)眼眶稍有疼痛，眼科檢查同前，復(fù)查眼B超：雙眼眼動(dòng)脈血流速度正常。血流變及血沉正常。處方：原方加赤芍15 g，當(dāng)歸10 g，14劑，水煎服。至今未復(fù)發(fā)。

4 辨證論治及用藥規(guī)律

病例1的患者左眼疼痛4年余，長(zhǎng)期服用止痛藥，只能減輕癥狀而不能痊愈。來(lái)診時(shí)眼部檢查未見(jiàn)明顯病變，唯虹膜處有一圓形病灶，無(wú)虹膜粘連，追問(wèn)病史，發(fā)病前，左側(cè)額部有帶狀皰疹病史，以往也有醫(yī)生懷疑發(fā)病與帶狀皰疹有關(guān)。中醫(yī)四診合參，辨證為清陽(yáng)不升，風(fēng)痰阻絡(luò)，故方用加味溫膽湯和玉屏風(fēng)散加減，加煅龍牡、鉤藤、全蝎熄風(fēng)，生黃芪、防風(fēng)升清陽(yáng)，而后守方化裁，7劑后痛減，14劑后痛止。

病例2的患者雙眼疼痛30年余，服用祛外風(fēng)中成藥反病情加重，亦提示此為內(nèi)風(fēng)作祟。來(lái)診時(shí)眼底檢查見(jiàn)血管改變，伴頭痛，輔以超聲、血液檢查結(jié)果，考慮為血管神經(jīng)性病變。中醫(yī)四診合參，辨證為風(fēng)痰內(nèi)襲，絡(luò)脈瘀滯，治療亦應(yīng)抓住風(fēng)痰為本的病機(jī)，方用芍藥甘草湯合化堅(jiān)二陳丸加減，加鉤藤、白菊、全蝎平肝熄風(fēng)，藁本引藥上行并止痛，因病程長(zhǎng)而久病久痛入絡(luò)，酌加地龍、赤芍、當(dāng)歸活血祛瘀通絡(luò)，取得滿(mǎn)意療效。

由此可見(jiàn)，在頑固性眼痛治療上當(dāng)以熄風(fēng)化痰為主，兼以祛瘀通絡(luò)。一方面通過(guò)調(diào)補(bǔ)脾肝二臟，恢復(fù)臟腑功能，使氣機(jī)升降歸于正常，同時(shí)亦可達(dá)治風(fēng)痰的作用。治肝者，通過(guò)清肝柔肝熄風(fēng)，肝氣條達(dá)則內(nèi)風(fēng)平，在脾者，補(bǔ)脾以杜生痰之源。在此基礎(chǔ)上，再配合活血祛瘀之品。用藥情況歸納為善用平肝熄風(fēng)和健脾化痰藥，酌情選用活血祛瘀通絡(luò)藥和適當(dāng)運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)藥。一是善用平肝熄風(fēng)藥。如菊花、天麻、鉤藤、石菖蒲、全蝎等標(biāo)本兼顧。另外，肝為用陽(yáng)之剛臟，非柔不和，故酌加柔肝之品，如芍藥甘草湯等。若“風(fēng)木土動(dòng)，中土受戕，不能御其所勝”，治宜注重益氣固本，藥用黨參、黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、炙甘草之類(lèi)。二是善用健脾化痰藥。多選用味辛者，因其功善行氣。如治痰方劑中常用的半夏、陳皮味辛性溫，善于走竄，合枳實(shí)、茯苓、甘草則理氣開(kāi)郁，和中健脾。三是酌情選用活血祛瘀通絡(luò)藥。由于久痛入絡(luò)，邪結(jié)幽深，病勢(shì)纏綿，故多選用祛瘀藥之效強(qiáng)力著者,如川芎、赤芍、當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花等。四是適當(dāng)運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)藥。頑證疴疾加蟲(chóng)類(lèi)藥以搜風(fēng)剔絡(luò)，以追拔沉混氣血之邪。清代名醫(yī)葉天士認(rèn)為對(duì)于久病久痛等證，非一般藥物可奏效，而蟲(chóng)蟻之類(lèi)屬“蠕動(dòng)之物可以松透病根”，利用其善行走竄之性以搜剔絡(luò)中混處之邪，溫通血脈，常會(huì)收到事半功倍之效。需要注意的是，切不可提起久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)，在遣藥上，必然要用蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)或活血化瘀藥，如此未免失之偏頗，應(yīng)當(dāng)審其病機(jī)而論。其病機(jī)主要為風(fēng)痰阻竅，故治療時(shí)重在調(diào)氣化痰，兼顧活血。

若偏頭痛，酌加白芷、藁本等。眠差者，酌加利竅安神之品，如石菖蒲、遠(yuǎn)志、合歡皮、煅龍骨、煅牡蠣等?？紤]病位在上，酌加引經(jīng)藥入病所之品，如防風(fēng)、白芷、升麻、藁本等。

[1] Ringeisen AL,Harrison AR,Lee MS.Ocular and orbital pain for the headachespecialist[J].Curr Neurol NeurosciRep,2011,11(2):156-163.

[2] Brazis PW,Lee AG,Stewart M,et al.Clinical review:the differential diagnosisof pain in thequiet eye[J].Neurologist,2002,8(2):82-100.

[3] Friedman DI.The Eye and Headache[J].Continuum(Minneap Minn),2015,21(4 Headache):1109-1117.

[4] 廖品正主編.《中醫(yī)眼科學(xué)》（M）.人民衛(wèi)生出版社，北京，1985：82.