王愛(ài)華 劉卓紅 曾伶聰 江吉勇 曾德慶

手指軟組織缺損在手外科十分常見(jiàn), 與此有關(guān)的修復(fù)方式也十分多樣。但是針對(duì)軟組織缺損面積較大, 且伴有骨、肌腱等深部組織外露的創(chuàng)面, 在進(jìn)行修復(fù)時(shí)會(huì)遇到很棘手的問(wèn)題［1］。本文選擇本院2012年4月～2013年4月收治的10例接受穿支游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療的手指大面積皮膚軟組織缺損患者, 對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù), 獲得了十分滿意的臨床效果, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年4月～2013年4月收治的10例接受橈動(dòng)脈聯(lián)體穿支游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療的手指大面積皮膚軟組織缺損患者, 其中男6例, 女4例；年齡20～47歲,中位年齡26歲；軟組織缺損部位：手指背側(cè)3例, 手指掌側(cè)7例；食指4例, 拇指2例, 中指2例, 環(huán)指2例；致傷原因：熱壓傷2例, 軋傷5例, 電刨傷3例；合并6例指骨骨折,5例肌腱損傷。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理。與患者進(jìn)行密切的交流,了解患者的心理狀態(tài), 使患者了解手術(shù)的重要性, 并向患者講述成功治療的案例, 必要情況下可以邀請(qǐng)治療成功的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法, 進(jìn)而消除患者的恐懼、抑郁、焦慮等負(fù)面情緒,使患者可以樹(shù)立積極的治療和生活態(tài)度；向患者介紹術(shù)后注意事項(xiàng)以及護(hù)理要點(diǎn), 使患者可以積極的與之配合。②皮膚準(zhǔn)備。手術(shù)前1 d做好皮瓣供區(qū)的常規(guī)備皮工作、清潔工作,確保供區(qū)創(chuàng)面的完好和整潔, 需要排除供區(qū)皮膚病和潰瘍性創(chuàng)面。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 ①一般護(hù)理。將患者安置在溫室22～25℃、濕度為60%的病房中, 并且定時(shí)進(jìn)行通風(fēng), 保證空氣的流通, 2～3次/d；控制探視人群, 并在室內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒工作, 進(jìn)行紫外線消毒1～2次/d；根據(jù)常規(guī)護(hù)理步驟, 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心、腎、腦等重要器官, 密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征。觀察患者尿液的色、量, 對(duì)于患者會(huì)陰處的護(hù)理工作要引起重視, 預(yù)防患者出現(xiàn)尿路感染；皮瓣局部保暖, 使用60 W的烤燈進(jìn)行照射, 燈距30～40 cm, 由于烤燈比較亮, 晚間會(huì)影響患者的睡眠, 故采用遮光布遮蓋烤燈, 遮光布上標(biāo)識(shí)刻度, 可以保證烤燈保暖患肢的距離。密切關(guān)注患者對(duì)于藥物的反應(yīng), 觀察患者是否出現(xiàn)切口邊緣滲血或者不良反應(yīng)。②體位護(hù)理。術(shù)后患者取平臥體位, 并且在術(shù)后7～10 d需進(jìn)行絕對(duì)臥床休息；將患者的患肢抬高, 并且使用石膏托制動(dòng),以便于患者的皮瓣靜脈可以很好的回流；加強(qiáng)夜間對(duì)患者的巡護(hù)工作, 使患者不要出現(xiàn)較大的體位變化。③皮瓣受區(qū)護(hù)理。術(shù)后3 d對(duì)皮瓣情況進(jìn)行密切的觀察, 每隔30 min觀察1次, 當(dāng)患者的皮瓣?duì)顩r好轉(zhuǎn)后, 可以改為每2小時(shí)觀察1次,期間如果發(fā)現(xiàn)患者的皮瓣情況存在異常, 一定要及時(shí)告知醫(yī)生。在自然光線下觀察皮瓣顏色、皮膚溫度、腫脹程度以及毛細(xì)血管反應(yīng)情況, 如果發(fā)現(xiàn)患者的皮瓣顏色出現(xiàn)蒼白、皮溫下降、腫脹不明顯、毛細(xì)血管反變慢等問(wèn)題, 需要適當(dāng)降低患肢高度, 然后告知醫(yī)生, 對(duì)其進(jìn)行抗凝治療, 如果情況十分緊急, 可以使用手術(shù)探查治療；如果皮瓣顏色變?yōu)榘导t、皮溫偏高、腫脹明顯、毛細(xì)血管反映變快等問(wèn)題, 則需要抬高患肢, 調(diào)整患肢和烤燈的距離, 報(bào)告醫(yī)生, 進(jìn)行拆線減張、針刺放血等治療。觀察敷料情況, 敷料要保持清潔干燥、加壓包扎松緊適度。④皮瓣供區(qū)護(hù)理。對(duì)患者的供區(qū)創(chuàng)面敷料滲血、滲液等情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)視, 一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述情況,立即進(jìn)行有效的處理。及時(shí)為患者更換敷料, 以免患者發(fā)生感染。⑤個(gè)體化疼痛護(hù)理?；颊咴谑中g(shù)后較易出現(xiàn)疼痛問(wèn)題, 因此需要在手術(shù)結(jié)束后與患者進(jìn)行積極的交流, 傾聽(tīng)患者訴說(shuō)自己的情況和需求, 進(jìn)而判斷患者的疼痛程度。在術(shù)后1～3 d可以常規(guī)服用鎮(zhèn)痛藥；對(duì)于一些疼痛藥無(wú)效、且疼痛耐受性不好的患者, 可以為其注射嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物, 進(jìn)而緩解其疼痛程度。⑥飲食護(hù)理。叮囑患者禁煙酒, 科學(xué)合理的使用富含高熱量、高維生素、高蛋白的食物, 多食瓜果蔬菜,避免食用辛辣刺激的食物。為患者做腹部按摩, 確?；颊叽蟊銜惩ā＂吖δ苠憻?。術(shù)后1周, 指導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸功能鍛煉, 將患指慢慢伸直, 停留10～30 s, 然后再慢慢彎曲, 停留10～30 s, 然后再伸直, 如此反復(fù), 每日早晚各1次, 5～10 min/次。隨著鍛煉天數(shù)的增加, 可以循序漸進(jìn)的增加鍛煉量和鍛煉時(shí)間；對(duì)于合并骨折以及肌腱損傷的患者, 在術(shù)后4周開(kāi)始進(jìn)行有關(guān)的指功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪6～24個(gè)月, 觀察患者的切口愈合情況、皮瓣成活以及患者功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

隨訪6～24個(gè)月, 所有患者切口均愈合, 僅有1例患者皮瓣遠(yuǎn)端皮膚邊緣出現(xiàn)壞死, 但經(jīng)治療及時(shí)的治療后成活。所有患者皮瓣均成活, 而且皮瓣質(zhì)地柔軟、紅潤(rùn)、彈性好。所有患者未出現(xiàn)并發(fā)癥, 并且指功能恢復(fù)良好。

3 討論

對(duì)于手指大面積皮膚軟組織缺損患者來(lái)說(shuō), 行穿支游離皮瓣修復(fù)術(shù)具有很好的效果, 橈動(dòng)脈聯(lián)體穿支游離皮瓣手術(shù)適應(yīng)范圍大, 解剖相對(duì)恒定, 切取方便, 感覺(jué)恢復(fù)好, 質(zhì)地接近, 且對(duì)供區(qū)影響小、創(chuàng)傷小, 而且操作十分簡(jiǎn)單患者, 可以很好的保留感覺(jué)神經(jīng), 術(shù)后外形也十分的美觀, 易被患者接受, 是一種相對(duì)比較理想的手部軟組織損傷修復(fù)方式［2］。在穿支游離皮瓣修復(fù)術(shù)后, 血管危象是一種十分常見(jiàn)的并發(fā)癥, 其是導(dǎo)致皮瓣壞死主要因素, 因此術(shù)后需要進(jìn)行嚴(yán)格的皮瓣護(hù)理, 對(duì)皮瓣的顏色、腫脹程度、溫度以及毛細(xì)血管反應(yīng)情況等進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)控, 進(jìn)而最大程度的避免血管危象的發(fā)生［3］。術(shù)后疼痛將會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生一些負(fù)面心理問(wèn)題, 并且疼痛會(huì)使患者釋放5-羥色胺等導(dǎo)致疼痛的物質(zhì), 不斷收縮血管, 如果不及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的處理, 將會(huì)形成嚴(yán)重的血栓或者血管痙攣［4］, 因此在術(shù)后要對(duì)患者進(jìn)行必要的疼痛護(hù)理。成功的手術(shù)是患者恢復(fù)手指功能的基礎(chǔ), 但要獲得比較好的手指功能以及外形, 需要指導(dǎo)患者不斷的進(jìn)行手指訓(xùn)練［5,6］。由此可以看出, 正確的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理是確?；颊呤中g(shù)效果和預(yù)后的重要條件。

綜上所述, 科學(xué)規(guī)范的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)會(huì)很大程度的提升患者的皮瓣成活率, 促進(jìn)患指功能的恢復(fù), 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。