鄒運(yùn)，楊靜，寧國(guó)欣，段麗娜

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科，黑龍江哈爾濱150001)

急性心肌梗死作為臨床常見(jiàn)的高發(fā)病率和高致死率的急危重病之一，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康和生命[1]。目前據(jù)相關(guān)資料的報(bào)道，急性心肌梗死后便秘的發(fā)生率已高達(dá)40%～60%，對(duì)患者適宜生活質(zhì)量造成困擾的同時(shí)，也大大增加了心力衰竭的發(fā)病率，甚至可發(fā)生猝死[2]。因此，給予針對(duì)急性心肌梗死合并糖尿病患者個(gè)性化的前瞻性護(hù)理干預(yù)對(duì)其康復(fù)具有十分重要的意義。為降低便秘所致病情惡化的發(fā)生率，筆者采取前瞻性綜合性護(hù)理措施對(duì)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的急性心肌梗死合并糖尿病患者進(jìn)行了干預(yù)，探討對(duì)其便秘的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科2014年7月至2016年7月收治的120例急性心肌梗死合并糖尿病患者為研究對(duì)象。選取對(duì)象均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心肌梗死診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)[3]及我國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)采納新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均為2型糖尿病，均無(wú)習(xí)慣性便秘。便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)：排便次數(shù)減少，每2～3 d或更長(zhǎng)的時(shí)間1次，排出困難、糞質(zhì)干結(jié)、無(wú)規(guī)律性且伴有不適感，并排除其他腸道疾病等。患者排便通暢的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：排便間隔時(shí)間不超過(guò)2 d，糞質(zhì)柔軟，能正常排便[5]。所有患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組60例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估入院時(shí)根據(jù)兩組患者的年齡、既往史、臨床表現(xiàn)等情況對(duì)其病情危險(xiǎn)度進(jìn)行初步評(píng)估，了解患者生活自理程度，對(duì)所患疾病的認(rèn)知度、對(duì)治療的重視程度、心理情緒反應(yīng)及日常排便情況等做一記錄。

1.2.2 前瞻性綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)照組患者接受常規(guī)治療和護(hù)理；觀(guān)察組患者接受飲食、運(yùn)動(dòng)、排便環(huán)境、心理、健康宣講、按摩、儀器藥物等多方面的綜合性前瞻性護(hù)理干預(yù)。綜合性前瞻性護(hù)理干預(yù)具體方法如下：(1)心理護(hù)理干預(yù)：觀(guān)察組患者入院當(dāng)天根據(jù)個(gè)體情況的不同，觀(guān)察患者的心理活動(dòng)，采取針對(duì)性溝通、交流，疏導(dǎo)可能存在的心理問(wèn)題[6]。(2)排便環(huán)境干預(yù)：在做到充分尊重患者的人格與隱私的前提下，盡量創(chuàng)造更好的排便環(huán)境，如拉遮擋的布簾、適當(dāng)抬高床頭、天氣寒冷時(shí)給便盆加溫等，指導(dǎo)其正確的排便姿勢(shì)，以期盡早可以實(shí)現(xiàn)床上排便，同時(shí)指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的排便時(shí)間，一般適宜的時(shí)間應(yīng)安排在早餐后15～30 min，此時(shí)易建立條件反射，若無(wú)便意，可適當(dāng)?shù)却?0 min左右[7]。囑其排便時(shí)勿用力、勿屏氣，張口哈氣以減輕腹壓、放松情緒，定期填寫(xiě)排便記錄表。(3)飲食護(hù)理干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、清淡易消化的食物，如多食新鮮蔬菜(菠菜、芹菜、白菜等)、水果(香蕉、蘋(píng)果、獼猴桃等)，可適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，少食、多餐，多喝水，如可每日上午飲200 mL溫開(kāi)水，禁止喝濃茶、酒、咖啡等，禁食辛辣、刺激的食物[8-9]。(4)適量運(yùn)動(dòng)干預(yù)：提倡患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，如適當(dāng)進(jìn)行伸展活動(dòng)[10]。(5)健康宣講干預(yù)：以科學(xué)的態(tài)度告知患者急性心肌梗死的相關(guān)知識(shí)及并發(fā)癥。(6)按摩干預(yù)：指導(dǎo)患者多做緩慢的腹式呼吸，護(hù)理人員及家屬可適當(dāng)給予腹部按摩，每日3～5次，按摩前兩手搓熱，囑患者平躺、雙膝屈曲、放松腰腹部，手掌向下以臍部為中心，由升結(jié)腸向橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸做環(huán)形按摩，同時(shí)配合規(guī)律呼吸，每次10 min左右[11]。(7)藥物儀器護(hù)理干預(yù)：采取個(gè)體化護(hù)理，針對(duì)不同的便秘程度給予不同的處理方式，如使用開(kāi)塞露塞入肛門(mén)等。若以上方法仍不能解決或插入肛管時(shí)遇到阻力，可戴無(wú)菌手套，示指涂石蠟油伸入直腸內(nèi)掏出大便，但注意手法一定要輕柔，以免損傷腸黏膜引起肛門(mén)水腫。注意觀(guān)察排便的情況，防止次數(shù)增多而致腹瀉，引起脫水及電解質(zhì)紊亂。如病情不穩(wěn)定，可預(yù)先含服硝酸甘油同時(shí)在心電監(jiān)護(hù)下排便[12]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)兩組患者入院后醫(yī)護(hù)人員需密切觀(guān)察并統(tǒng)計(jì)其首次排便時(shí)間、排便間隔時(shí)間、排便時(shí)的癥狀、便秘及并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，連續(xù)觀(guān)察10 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Microsft Excel365和IBM SPSS22.0整理數(shù)據(jù)并分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院后便秘發(fā)生率、首次排便時(shí)間及排便間隔時(shí)間比較與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者便秘發(fā)生率顯著降低，首次排便及排便間隔時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者便秘、排便時(shí)間及排便間隔比較

2.2 兩組患者排便時(shí)相關(guān)癥狀比較觀(guān)察組患者排便時(shí)出現(xiàn)排便費(fèi)力、大便硬結(jié)、腹脹腹痛及焦慮等癥狀的比例明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者排便時(shí)相關(guān)癥狀比較[例(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥及病死率比較護(hù)理10 d后，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組的心律失常、心力衰竭、心絞痛與病死率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥、病死率比較[例(%)]

3 討論

急性心肌梗死是一種比較常見(jiàn)的病情較為危重的疾病，其主要是由于冠狀動(dòng)脈缺乏足夠的血液供應(yīng)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死引起。多支血管彌漫性病是一種急性心肌梗死合并糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈病變，其病變特點(diǎn)表現(xiàn)為左主干受累及病變、遠(yuǎn)端血管病變等，發(fā)生斑塊破裂及血栓形成等心血管事件發(fā)生率高，病變復(fù)雜[13]。糖尿病自主神經(jīng)病變使胃排空延緩，胃腸蠕動(dòng)緩慢，發(fā)生神經(jīng)性便秘，糖尿病并發(fā)廣泛神經(jīng)病變的患者便秘率可高達(dá)90%[14]。糖尿病患者還存在直腸的敏感性下降，對(duì)同等容量刺激的感覺(jué)遲鈍以致便意減少。由于病情危重患者常需要絕對(duì)臥床休息，胃腸消化液分泌量下降，加之心功能減退，心輸出量減少，故此類(lèi)患者較單純急性心肌梗死患者來(lái)說(shuō)，更易發(fā)生便秘。最新研究發(fā)現(xiàn)，5.3%的急性心肌梗死患者在排便過(guò)程中會(huì)發(fā)生心絞痛等并發(fā)癥[15]。因用力排便可導(dǎo)致腹內(nèi)壓上升、回心血量增加、左室負(fù)荷加重、增加心率及心肌耗氧，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)惡性心律失常、心力衰竭、心臟驟停甚至猝死，嚴(yán)重威脅患者的生命健康及預(yù)后。

對(duì)急性心肌梗死合并糖尿病患者而言，患者的生理及心理因素、飲食結(jié)構(gòu)、行為習(xí)慣、環(huán)境因素、藥物因素等都可能造成便秘[16]。前瞻性綜合性護(hù)理是指護(hù)理人員提前收集與疾病有關(guān)的資料和文獻(xiàn)報(bào)道，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)有的理論知識(shí)科學(xué)、合理地評(píng)估疾病及患者的身體狀況，根據(jù)可能發(fā)生的情況提前制定解決方案，有針對(duì)性地給予患者前瞻性綜合性護(hù)理干預(yù)，實(shí)現(xiàn)預(yù)防和治療疾病的目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示該護(hù)理方法可大大降低患者便秘的發(fā)生率，有效改善便秘相應(yīng)癥狀，減少了并發(fā)癥的發(fā)生及病死率，提高了患者的預(yù)后，減輕了患者的痛苦。分析如下：(1)患者入院后因環(huán)境的變更及疾病發(fā)作的疼痛原因往往產(chǎn)生緊張、焦慮、過(guò)度擔(dān)心自己病情等不良情緒，可使大腦皮質(zhì)抑制排便活動(dòng)。對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)能使其盡快適應(yīng)住院期間的治療環(huán)境，減輕因改變環(huán)境而不自主產(chǎn)生的恐懼、陌生感。(2)排便環(huán)境干預(yù)有助于患者放松情緒，養(yǎng)成規(guī)律的排便時(shí)間。(3)通過(guò)飲食護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、清淡易消化的食物，在保證腸腔具有充足水分的同時(shí)增進(jìn)腸腔的蠕動(dòng)。(4)盡管患者需要臥床靜養(yǎng)，但在患者病情趨于平穩(wěn)，各項(xiàng)指征逐漸恢復(fù)的同時(shí)要提倡適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，對(duì)提高腹肌收縮力、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)有一定助益，同時(shí)也可預(yù)防靜脈血栓的形成。(5)用力排便可致惡性心律失常、心絞痛再發(fā)、心源性休克甚至猝死等，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此對(duì)患者進(jìn)行健康宣講干預(yù)，讓患者了解急性心肌梗死的相關(guān)知識(shí)，使其增強(qiáng)認(rèn)識(shí)，尤其是心肌梗死合并糖尿病的患者更應(yīng)警惕，重視排便信號(hào)的出現(xiàn)。(6)通過(guò)適當(dāng)?shù)陌茨Ω深A(yù)可促進(jìn)糞便排出[10]。(7)通過(guò)有藥物儀器護(hù)理干預(yù)對(duì)于便秘程度較大的患者更為快速直接。

綜上所述，前瞻性綜合性臨床護(hù)理可降低急性心肌梗死合并糖尿病患者便秘的發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的預(yù)后，值得在未來(lái)的臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。

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