劉俊峰

河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸外科

食管癌術后縱隔感染并不少見，但大部分患者，感染物能自行引流入胸腔，通過胸腔引流治愈，而不會引起嚴重后果。但在少數(shù)情況下，縱隔感染與胸腔隔離，造成引流困難，如果處理不及時，可出現(xiàn)明顯癥狀，甚至造成嚴重并發(fā)癥。

食管癌術后縱隔感染的原因不外乎術中污染，如無菌意識不強造成消化液外溢、切除的過程中造成腫瘤破裂、對于縱隔污染區(qū)域沒有進行徹底沖洗和消毒?？v隔內植入物如止血材料等感染和消化道漏也是造成嚴重縱隔感染的原因。

前已述及，大部分縱隔感染可以引流至胸腔，對于此類縱隔感染，患者癥狀一般很輕，如發(fā)燒、寒戰(zhàn)、白細胞升高等，經胸腔閉式引流、抗生素應用以及營養(yǎng)支持等治療后會逐漸恢復。少部分患者感染積聚于縱隔，不能自行引流至胸腔，除出現(xiàn)感染中毒癥狀以外，還可以出現(xiàn)氣管壓迫癥狀，造成呼吸困難，甚至造成氣管（支氣管膜）部穿孔或穿通大血管，危及患者生命。

CT檢查對于自行引流至胸腔的縱隔感染，縱膈內一般不會有陽性發(fā)現(xiàn)，僅表現(xiàn)為不同程度的胸腔積液。CT檢查對于局限于縱隔內感染的診斷有重要價值。CT上表現(xiàn)為縱隔內含有液性區(qū)域，可以壓迫氣管膜部。如果為消化道漏所引起，消化道造影可見造影劑流入縱隔，并會出現(xiàn)液氣平面。根據CT檢查，可以確定感染積液的部位，對于決定處理方法非常重要。

徹底引流是縱隔感染處理的首選原則，對于自行引流至胸腔的縱隔感染，徹底引流胸腔通常會產生很好的效果。最棘手的是感染局限于縱隔，會給引流造成嚴重困難。對于積聚于上縱隔的感染，經頸部縱隔引流是很好的選擇，特別是經頸部進行食管胃吻合的患者，可以打開原頸部切口，將引流管經胸廓入口下至上縱隔進行引流。 對于膿液積聚于隆突下的患者，特別是有氣管壓迫癥狀的患者，可以在支氣管鏡監(jiān)視下，經氣管膜部穿刺引流，同時根據藥敏結果，注入抗生素抗感染治療。對于食管胃吻合口漏引起的縱隔感染，且不能引流至胸腔的，可以在X線透視監(jiān)視下，將細引流管經漏口導入縱隔，進行所謂“內引流”，待感染控制后再逐漸拔除引流管。對于上述方法不便于處理的或處理后效果不佳的嚴重縱隔感染，可采用電視胸腔鏡或電視縱隔鏡手術，清除縱隔內感染和壞死組織，清洗縱隔和胸腔，徹底引流縱隔和胸腔[1]。

個別縱隔感染會穿破氣管、主動脈，甚至消化道（也可以是消化道漏引起縱隔感染而穿入氣管，引起消化道——氣道漏），危機患者生命。根據我們的經驗，縱隔感染穿破氣管，呼吸功能難以維持的，應積極進行手術引流和氣管修補，術中應當將胸腔與縱隔的分隔徹底分開以便胸腔引流，同時去除感染的壞死組織，徹底清洗和消毒縱隔，修補氣管（支氣管）漏口，必要時用帶蒂肌瓣加強修補部位，最后放置胸腔與縱隔引流管。盡管漏口有不能一期愈合的可能，但此處理使術野很快粘連，即便兩周后氣管漏再次發(fā)生，因其它部位已經粘連，氣體會通過縱隔引流管流出，不會對呼吸功能造成嚴重影響，隨著肉芽組織的增生，漏口會逐漸愈合。若縱隔感染造成食管氣管漏發(fā)生，大部分患者不會對呼吸和循環(huán)造成嚴重影響，通過導入十二指腸營養(yǎng)維持營養(yǎng)等治療，大部分患者漏口可愈合，少部分成為慢性食管氣管漏。個別患者食管氣管漏一旦發(fā)生，呼吸功能難以維持，對于此類患者，進行食管或氣管支架治療多因并發(fā)癥死亡，不是正確選擇，再次手術治療可給患者提供生存機會。術中應進行氣管漏口修補，必要時帶蒂肌瓣加強。對于消化道漏口可根據情況采取切除再吻合、漏口修補等?？v隔感染的另一嚴重并發(fā)癥就是大動脈漏或大動脈消化道漏，對于此并發(fā)癥，進行大動脈漏修補無成功的報告[2]，目前唯一可行的辦法就是安放主動脈支架。

總之，食管癌術后縱隔感染的處理應根據病變的部位和嚴重程度選擇不同的防范進行引流，盡可能采取創(chuàng)傷較小的方法，達到最好的引流效果，對出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的縱隔感染，要及時恰當處理。