持續(xù)負(fù)壓引流在口咽部來源急性前縱隔感染中的治療經(jīng)驗(yàn)

陳安平 徐剛 李劍 宋永祥 蔡慶勇

縱隔感染是一種累及縱隔結(jié)締組織的嚴(yán)重感染[1]。在積極全身廣譜抗生素應(yīng)用并根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素以及全身支持治療下，患者的死亡率仍高達(dá)25%-50%[2]；在縱隔感染中充分引流起到至關(guān)重要的作用。我科2017年1月-12月共收治前縱隔感染患者17例，縱隔感染來源于口咽部感染，經(jīng)頸前間隙蔓延至胸骨后間隙，我們采用胸骨后持續(xù)負(fù)壓引流方式進(jìn)行治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 總結(jié)分析我科2017年1月-12月收治17例縱隔感染患者，其中男性12例，女性5例，年齡17歲-75歲，平均46.8歲；住院時(shí)間2天-38天，平均21.6天；感染誘因?yàn)槔^發(fā)口咽部感染14例，為入院前1周有拔牙5例、牙齦感染5例、咽喉腫痛4例；3例無明確感染源；主要癥狀：發(fā)熱、牙齦腫脹、頸部腫脹、疼痛、咽痛、吞咽疼痛，部分牙齦腫脹者出現(xiàn)張口困難、進(jìn)食困難等癥狀；17例患者中5例患有糖尿病，所有人均伴有不同程度的低蛋白血癥。

1.2 治療過程 所有患者均在全身麻醉氣管插管下于胸骨上窩2橫指處取橫切口長約2 cm，分離頸前間隙至氣管前間隙，進(jìn)入膿腔后可見膿性液體流出，并聞及惡臭；然后行劍突下縱切口長約2 cm，經(jīng)劍突后方分離胸骨后間隙，使胸骨后組織間隙上下貫通，將膿液留取標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，膿腔反復(fù)用生理鹽水沖洗后，分別放置一次性硅膠負(fù)壓引流管（陜西省京典生物科技有限公司，19號(hào)引流管，十字凹槽型，凹槽長度約40 cm，引流球規(guī)格：400 mL），縫合皮膚封閉創(chuàng)口，并用縫線固定引流管，引流管另一端與傷口負(fù)壓引流瓶相連接，持續(xù)負(fù)壓引流；同時(shí)給予廣譜抗菌素及控制膿毒血癥、糾正低蛋白血癥、維持電解質(zhì)平衡、靜脈補(bǔ)充脂肪乳支持等治療，并積極治療糖尿病等基礎(chǔ)疾病。需密切記錄引流管24 h引流量，隔日行引流液培養(yǎng)；術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查床旁胸片、血常規(guī)、血生化、降鈣素原及痰細(xì)菌培養(yǎng)；發(fā)熱38.5 ℃常規(guī)行血細(xì)菌培養(yǎng)；并于術(shù)后3天-5天復(fù)查胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）了解引流情況。

2 結(jié)果

本組17例患者中，14例患者經(jīng)持續(xù)負(fù)壓引流至引流液清亮、體溫和血象正常后，剪斷引流管變開放引流，然后逐漸退除引流管；2例患者縱隔感染破潰進(jìn)入右側(cè)胸腔，行胸腔閉式引流術(shù)，負(fù)壓消失改用無負(fù)壓引流方法治療；1例患者縱隔膿腫形成1周后入院切開引流，已經(jīng)出現(xiàn)感染性休克、膿毒血癥，最終多器官功能衰竭死亡。所有患者均行負(fù)壓封閉引流術(shù)后，12例帶氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸返回病房，術(shù)后第2天均拔除氣管插管，1例老年患者再次插管并行氣管切開，1周后停用呼吸機(jī)；使用呼吸機(jī)輔助期間需行胃腸減壓，完全腸外營養(yǎng)支持。待患者停用呼吸機(jī)、消化道排氣后拔除胃管，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；因所有患者術(shù)后均有不同程度的低蛋白血癥，所以均予以腸內(nèi)高營養(yǎng)支持同時(shí)，予以靜脈脂肪乳、氨基酸等治療；術(shù)后需密切觀察引流情況，該組患者可見引流液為渾濁膿液并伴有惡臭。患者在15天-20天時(shí)引流液清亮后再次復(fù)查胸部CT及去除負(fù)壓裝置， 剪斷引流管開放引流，逐步退出引流管，待引流管全部退出，切口皮膚完全愈合。13例患者膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為星座鏈球菌：3例為肺炎克雷伯菌肺炎亞種，1例無細(xì)菌生長；血培養(yǎng)均為陰性。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱、感染性休克、雙側(cè)胸腔積液等并發(fā)癥，患者家屬拒絕進(jìn)一步手術(shù)治療簽字出院。

典型病例一：

患者xx，75歲，女，2017.08.16因“胸骨上部疼痛6天余”入院。查體：T 36.5 ℃，P 90/分，R 20次/分，BP 150 mmHg/70 mmHg，急性病容，神志清晰，胸骨上段觸痛明顯，皮膚潮紅，局部皮溫高，雙下肺聞及少許濕羅音；入院胸部CT（圖1A1）：胸骨柄周圍、前縱隔見軟組織增厚，可見液性暗區(qū)及軟組織積氣，胸骨體骨折，考慮感染性病變。B超：胸骨柄右側(cè)肌同隙混合回聲團(tuán)，考慮膿腫可能性大。血常規(guī)：WBC：25.25×109/L，NEUT%：82%，RBC：3.03×1012/L，HGB：90.0 g/L；PLT：456×109/L。治療經(jīng)過：立即行上縱膈膿腫病灶清除及持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)，術(shù)后子常規(guī)抗感染、化痰、營養(yǎng)支持等治療，引流液分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)提示星座鏈球菌，根據(jù)微生物結(jié)果應(yīng)用對(duì)應(yīng)抗生素抗感染，經(jīng)治療后10天復(fù)查胸部CT（圖1A2）示縱隔內(nèi)軟組織周圍腫脹較前消退，引流管在位，胸骨內(nèi)感染較前好轉(zhuǎn)；繼續(xù)治療后于2017.09.15完全拔除引流管出院。

典型病例二：

圖 1 典型病例圖片。A1：見胸骨柄及前縱隔周圍軟組織腫脹，見液性暗區(qū)及積氣，胸骨骨折及胸骨內(nèi)積液積氣；A2：胸骨后方前縱隔區(qū)見引流管，周圍軟組織腫脹及胸骨內(nèi)積氣前明顯好轉(zhuǎn)；B1：胸骨后間隙見軟組織腫脹及積氣，考慮感染膿腫形成；B2：胸骨后方軟組織腫脹消退，可見引流管。Fig 1 Typical case pictures.A1: The soft tissue swelling around the sternum and anterior mediastinum is seen in the fluid dark area and the accumulation of gas, the sternum fracture and the accumulation of fluid in the sternum； A2: The anterior mediastinal region of the sternum was seen in the drainage tube, and the surrounding soft tissue was swollen and the sternum was significantly improved； B1: The posterior space of the sternum, soft tissue swelling and gas accumulation were observed, and the formation of infected abscess was considered； B2: The swelling of the soft tissue behind the sternum was subsided and the drainage tube was visible.

患者XX，49歲，男，2017.11.16因“咽痛3天，左頸部腫痛1天”入院。入院查體：T 36.9 ℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 139 mmHg/85 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，左頸部腫脹，張口受限，局部皮膚發(fā)紅、皮溫高，捫及波動(dòng)感。頸部CT：考慮左頸部，咽-喉咽左側(cè)軟組織感染性病變。胸部CT示（圖1B1）：胸骨后間隙見軟組織腫脹及積氣，考慮感染膿腫形成。血常規(guī)：WBC：19.25×109/L，NEUT%：90%，RBC：3.8×1012/L，HGB：97.0 g/L；PLT：376×109/L。診療經(jīng)過：入院后急診行頸部多間隙膿腫切開+縱隔持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌感染，根據(jù)藥敏選用抗生素治療?；颊卟∏槠椒€(wěn)，體溫正常，復(fù)查胸部CT（圖1B2）：胸骨后方軟組織腫脹消退，可見引流管；于2017.12.23拔除引流管后出院。

3 討論

急性縱隔感染大多數(shù)原因?yàn)槭彻艽┛祝ê罂v隔）或經(jīng)胸骨心臟手術(shù)后（前縱隔）或穿透?jìng)?。有時(shí)牙源性或扁桃體周圍的感染可引起口咽部膿腫或嚴(yán)重的頸前間隙感染，膿液沿頸膜間隙擴(kuò)散到縱隔內(nèi)而導(dǎo)致急性縱隔感染[3,4]；也可來源于口咽部的醫(yī)源性穿孔、頸部創(chuàng)傷、會(huì)厭炎、腮腺炎、鼻竇炎、胸鎖關(guān)節(jié)感染和非法靜脈給藥。此外頸部的任何操作，包括頸部淋巴結(jié)活檢、甲狀腺手術(shù)、氣管切開術(shù)和縱隔鏡檢查等均可能造成縱隔感染，但比較罕見；因?yàn)轭i部頸膜間隙與縱隔頸膜間隙相連接，感染可在重力、呼吸和胸腔內(nèi)負(fù)壓等作用下沿氣管后間隙、氣管前和頸動(dòng)脈鞘間隙直接向下擴(kuò)散，從而導(dǎo)致感染在胸廓內(nèi)播散[5]；縱隔感染的主要臨床表現(xiàn)為：通常急性起病，出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增多、胸痛、吞咽困難及呼吸窘迫等癥狀。伴有頸部感染則易于識(shí)別，患者可主訴水腫、頸部疼痛、吞咽困難及吞咽痛[6]；根據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心制定的縱隔感染定義[7]，縱隔感染的診斷至少需符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)：①離體縱隔組織或滲液中培養(yǎng)出微生物；②術(shù)中所見縱隔感染的證據(jù)；③有以下情況之一：胸痛、胸骨不穩(wěn)定或發(fā)熱（體溫大于38 ℃）并同時(shí)伴有縱隔膿性分泌物或微生物血培養(yǎng)陽性或縱隔引流液中培養(yǎng)出微生物；急性縱隔感染死亡較高，盡管有廣譜的抗生素治療及CT成像，患者的死亡率仍高達(dá)25%-50%[2]；延誤診斷、延誤或不適當(dāng)?shù)目v隔引流是高死亡率的主要原因。從出現(xiàn)原發(fā)感染到住院治療期間延誤的時(shí)間從5天-22天不等，是導(dǎo)致患者死亡的一個(gè)重要因素[1]；隨著感染沿頸深間隙擴(kuò)散到縱隔，可出現(xiàn)頸部廣泛的蜂窩組織炎、壞死、膿腫形成及膿毒血癥[8]。并發(fā)癥包括成人呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、肺炎等。在治療上早期切開引流是治療急性縱隔感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)路徑尤其是縱隔引流的最佳方式存在爭(zhēng)議；為達(dá)到縱隔的最佳引流，文獻(xiàn)中提到了多種路徑，如劍突下路徑，蛤殼式切口和胸骨正中切口，以及一些學(xué)者提出小切口的胸腔鏡引流或清創(chuàng)術(shù)[9,10]；我院陳成等還采用縱隔鏡輔助行縱隔膿腫清創(chuàng)引流手術(shù)；在Wheatley等的研究[11]中，43例患者中的12例僅行頸部切開引流，20例最初行頸部引流的患者因感染擴(kuò)散至下縱隔，隨后行開胸引流術(shù)；我們收集17例患者均為口咽部感染繼發(fā)前縱隔急性感染患者，我們認(rèn)為有頜面外科的醫(yī)生參與手術(shù)是必要的，可充分引流頜面部感染并防止感染繼續(xù)蔓延至胸骨后間隙；以往縱隔感染的傳統(tǒng)引流方法是切開引流放置引流條或引流管，患者需半臥位，使膿液或炎性滲出物在重力及咳嗽時(shí)擠壓縱隔作用下被動(dòng)流出體外，然后根據(jù)引流及敷料滲出情況，決定每日更換敷料及引流條的頻率，必要時(shí)用雙氧水、抗生素、生理鹽水等反復(fù)沖洗膿腔，甚至需持續(xù)縱隔沖洗。尤其縱隔膿腔位置深，換藥時(shí)疼痛明顯，患者較為痛苦、換藥時(shí)間長、工作量大，且每次換藥者能否嚴(yán)格無菌操作，甚至?xí)?dǎo)致切口污染或二次感染。此外，引流管無法與引流腔充分接觸，液體外流動(dòng)力有限，易導(dǎo)致滲出液或膿液的積聚。

我們采用持續(xù)負(fù)壓引流行前縱隔引流，其優(yōu)點(diǎn)在于利用持續(xù)不間斷負(fù)壓吸引，在軟組織中產(chǎn)生低于大氣壓的負(fù)壓，使不斷產(chǎn)生的作為細(xì)菌繁殖培養(yǎng)基的滲出物、膿液等有害物質(zhì)及時(shí)持續(xù)地被清除[12]。本組病例均在胸骨后間隙行上下貫通雙管負(fù)壓引流術(shù)，放置引流管后縫合封閉切口，術(shù)后均未采取縱隔沖洗；所以切口不用廣泛切開，減輕了對(duì)患者的損傷，減小了手術(shù)瘢痕，且兩根引流管在必要時(shí)還可作對(duì)口引流，達(dá)到充分徹底引流之目的。

當(dāng)然負(fù)壓封閉引流術(shù)后，需要檢查負(fù)壓引流系統(tǒng)負(fù)壓情況，保持引流系統(tǒng)密閉；我們使用一次性硅膠負(fù)壓引流球，利用球囊是否回彈判斷負(fù)壓情況，球囊與引流管連接處為單向活瓣，可預(yù)防細(xì)菌逆行感染；該引流管不用沖洗創(chuàng)口，不用更換敷料及引流管，換藥時(shí)間短、可以明顯減輕患者的痛苦，也減輕了醫(yī)生的工作量。利用負(fù)壓引流球行負(fù)壓引流，患者攜帶方便，可早期下地活動(dòng)，在減輕患者創(chuàng)傷的同時(shí)，也減少了患者的心理負(fù)擔(dān)[13]，更有利于患者的康復(fù)，防止長時(shí)間臥床引起的并發(fā)癥。

本組患者治療效果總體良好，雖有1例患者經(jīng)治療簽字出院，但患者縱隔感染時(shí)間長，切開引流較晚，已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染性休克，亦算作死亡病例；治療嚴(yán)重急性前縱隔感染傳統(tǒng)的胸骨切開引流，患者創(chuàng)傷大、心理難以承受，且醫(yī)生需承擔(dān)頻繁更換敷料的任務(wù)；持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)改變了傳統(tǒng)的膿腫切開引流治療方式，減輕患者痛苦、能夠充分引流縱隔積液，并且避免了敷料反復(fù)滲出而需要的換藥；我們認(rèn)為持續(xù)負(fù)壓引流是治療嚴(yán)重急性前縱隔感染的一種有效的方法。但該方法不能將引流管放置到中、后縱隔，因此對(duì)中、后縱隔感染引流存在局限性，是否考慮采用電視輔助胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracic surgery, VATS）、縱隔鏡等輔助治療，有待進(jìn)一步優(yōu)化。