楊博，晏和國，李建洪，吳晶金，李兆福*

(1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

痛風(fēng)是臨床常見病、多發(fā)病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。近年來隨著環(huán)境、生活方式的改變，痛風(fēng)的發(fā)病率不斷升高[2]。研究表明，北美和歐洲的發(fā)病率分別為0.3%與0.27%[3]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，亞洲地區(qū)近20年高尿酸血癥及痛風(fēng)患病率有明顯上升趨勢(shì)[4]。痛風(fēng)及其并發(fā)癥，如腎臟損傷、痛風(fēng)石形成等已經(jīng)嚴(yán)重危害了患者的健康，急劇降低了人們的生活水平，故而明確診治痛風(fēng)成為了遏制其危害的關(guān)鍵。西醫(yī)論治痛風(fēng)多以分期對(duì)癥治療，中醫(yī)則是辨證論治。筆者認(rèn)為痛風(fēng)乃“脾虛濕阻，濕熱蘊(yùn)結(jié)”所致，抓住疾病特點(diǎn)及分期辨證，以“健脾滲濕，清熱通絡(luò)”之法論治痛風(fēng)，中西醫(yī)結(jié)合論治，必將效若桴鼓。

1 分期辨病，明確病機(jī)

依據(jù)痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)，在其發(fā)生、發(fā)展的過程中可分為：急性期(急性關(guān)節(jié)炎期)、間歇期和慢性期(痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期)[5]。急性期痛風(fēng)多以單關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，發(fā)病急驟，夜間尤甚為主要表現(xiàn)。《醫(yī)學(xué)入門》中云：“甚如虎咬，曰白虎風(fēng)，痛必夜甚者，血行于陰也?！逼涮攸c(diǎn)多以疼痛為主，其癥多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴煩悶不安或頭痛汗出，小便短黃；舌紅，苔黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。在臨床中急性期痛風(fēng)多辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)[6]。急性期治療多以清熱祛濕、宣痹止痛之法論治[7]。間歇期痛風(fēng)一般為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后，又稱為無癥狀間歇期；慢性期痛風(fēng)，關(guān)節(jié)疼痛癥狀反復(fù)纏綿多達(dá)10余年，?？梢婈P(guān)節(jié)持續(xù)壓痛及痛風(fēng)石的形成?！巴达L(fēng)百節(jié)酸痛無定處，久則變成風(fēng)毒痛入骨髓，不移其處。”(《醫(yī)學(xué)入門》)間歇期及慢性期在臨床上多以高尿酸血癥為主要表現(xiàn)，尿酸居高不下，引起尿酸鹽在組織內(nèi)沉積，促發(fā)炎癥反應(yīng)，日久形成關(guān)節(jié)的畸形、腫痛及功能障礙，臨床多以降低尿酸及促進(jìn)尿酸排泄為主要治療方法。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病日久，痰濕壅塞，阻滯關(guān)節(jié)，留而難去，不通則痛，故“脾虛濕盛，痰瘀痹阻”是該期病機(jī)的關(guān)鍵。

2 脾虛濕阻，辨治立法

2.1 濕熱乃痛風(fēng)發(fā)病之表象

早在《格致余論》中記載“痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風(fēng)取涼，或臥地當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污法凝通所以作痛，夜則痛甚，行于陰也?！蓖达L(fēng)的發(fā)病與濕邪的侵襲有著密切的關(guān)系。臨床上急性期痛風(fēng)多以關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)不利為主要表現(xiàn)，古人謂之“白虎歷節(jié)”，《外臺(tái)秘要》中言：“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛也，人五臟六腑井滎輸，皆出于手足指，故此毒從內(nèi)而生，攻于手足也。”急性期發(fā)病時(shí)亦展現(xiàn)熱邪之象，故臨床中多以濕熱論治急性痛風(fēng)。慢性期、間歇期痛風(fēng)乃急性痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，遷延不愈而成，多表現(xiàn)出身體倦怠、脘腹脹悶、皮下結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石、肌膚麻木不仁等脾虛之象，故其病機(jī)多與濕邪有關(guān)。但痛風(fēng)常反復(fù)，僅從濕、熱之邪來論治，未抓住其本源，筆者認(rèn)為從脾論治痛風(fēng)才體現(xiàn)辨證本質(zhì)。

2.2 脾虛濕蘊(yùn)是痛風(fēng)發(fā)病的主要病機(jī)

在藏象學(xué)說中，脾有運(yùn)化水谷精微，調(diào)節(jié)水液的作用。脾為陰土，喜燥惡濕；濕屬陰邪，其性重著黏膩，亦阻遏氣機(jī)，妨礙脾胃的運(yùn)化。濕邪困脾，脾虛生濕，內(nèi)外之濕相合為病，濕與熱合，氤氳黏膩，日久不愈，脾氣更虛。正如葉天士指出:“濕傷脾胃”“濕郁脾胃之陽”“濕久脾陽消乏”“時(shí)令潮診氣蒸，內(nèi)應(yīng)脾胃”等。《內(nèi)經(jīng)》亦云：諸濕腫滿皆屬于脾。故“脾虛”為濕熱病邪侵襲之根本。

痛風(fēng)的發(fā)病與濕熱之邪有著密切的關(guān)系，然究其根本，濕邪困脾，脾虛復(fù)生濕濁之邪，郁久化熱，濕熱膠結(jié)，病勢(shì)纏綿難愈，可見濕熱乃痛風(fēng)急性起病之表象。故僅從濕熱論治急性期痛風(fēng)，脾虛未能兼顧則病情易反復(fù)，病程纏綿難愈。同理，慢性期和間歇期痛風(fēng)時(shí)，僅從濕邪論治，燥濕、利水等治法后脾虛未健，濕邪去而復(fù)生，痛風(fēng)常遷延復(fù)發(fā)。由此，著名醫(yī)家吳生元教授[10]及其團(tuán)隊(duì)結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，指出痛風(fēng)發(fā)病的病機(jī)在于脾與濕的關(guān)系異常，提出“健脾滲濕，清熱通絡(luò)”為主的基本治療法則，主張痛風(fēng)急性期以“清熱通絡(luò)、養(yǎng)陰除濕”為法；慢性期、間歇期以“健脾滲濕，化痰通絡(luò)”為法，在遣方用藥中無不體現(xiàn)顧護(hù)脾胃的重要性。

3 方從經(jīng)典，標(biāo)本兼治

在痛風(fēng)的治療上，分期辨證明確后，臨床立方多從經(jīng)典。急性期治療多以濕熱辨證，同時(shí)兼顧脾胃，常用四妙散[8]、三妙散[9]等加減，以清利濕熱。吳老結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)[10]，在《傷寒論》竹葉石膏湯的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了清熱通絡(luò)方，組方：淡竹葉15 g，生石膏30 g，半夏15 g，麥門冬15 g，南沙參15 g，土茯苓15 g，海風(fēng)藤10 g，獨(dú)活15 g，透骨草15 g，淫羊藿15 g，淮牛膝15 g，薏苡仁25 g，甘草5 g。此方師法古方之意，不拘于古，在原方基礎(chǔ)上采用大劑量生石膏直折其火，易人參為南沙參，養(yǎng)陰生津，益陰和胃；配伍土茯苓、海風(fēng)藤、獨(dú)活、透骨草等祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；淫羊藿、淮牛膝補(bǔ)腎固本、強(qiáng)筋健骨；薏苡仁利濕健脾；甘草補(bǔ)脾益胃、調(diào)和諸藥。全方為伍，清熱通絡(luò)、養(yǎng)陰除濕、補(bǔ)腎健脾，標(biāo)本兼治，使熱清濕去，絡(luò)通痹除。

間歇期及慢性期痛風(fēng)以尿酸高為主，又稱為“濁毒”，多因先天稟賦不足，常見脾胃虛損，復(fù)感外邪，或飲食不節(jié)，酗酒或多進(jìn)肥厚之品，而使脾失健運(yùn)，運(yùn)化失常，升降失調(diào)；或臟腑功能減退，氣化不利，氣血失調(diào)等，致使水液代謝輸布運(yùn)化排泄失常，津液不歸正化為濕、為痰、為瘀，使氣血運(yùn)行不暢而成。故金實(shí)[11]、朱良春[12]等中醫(yī)大家辨治痛風(fēng)非急性期，多以清熱祛濕為基礎(chǔ)，注重調(diào)益脾胃，同時(shí)兼顧先天之肝腎。吳生元教授及其團(tuán)隊(duì)在治療上以“健脾滲濕，化痰通絡(luò)”為法，方選七君湯加減(黨參15 g，白術(shù)15 g，三七粉6 g(沖服)，萆薢15 g，薏苡仁30 g，金錢草30 g，土茯苓15 g，玉米須30 g，茯苓15 g，貓須草30 g，法半夏15 g)。該方在四君子湯的基礎(chǔ)上，加用土茯苓、綿萆薢等利濕降濁之品，旨在增加尿酸排泄，減少尿酸合成，降低血尿酸濃度?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明[13]，健脾滲濕方具有調(diào)節(jié)嘌呤代謝，促進(jìn)核酸合成，抑制尿酸生成，促進(jìn)胃腸消化吸收，調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，改善微循環(huán)，利尿，抗炎鎮(zhèn)痛等多種生物學(xué)效應(yīng)，有利于機(jī)體的整體功能和物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)，具有抑制尿酸合成及促進(jìn)尿酸排泄的作用。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，齊某某，男，42歲。主訴：痛風(fēng)病史10余年，因職業(yè)關(guān)系常年飲酒，下肢多關(guān)節(jié)交替紅腫熱痛反復(fù)發(fā)作，痛如刀絞，尿酸最高達(dá)753 μmol/L。曾服用“英太青”“那沙”等藥物，病證稍緩后又多反復(fù)。近一年來，左踝外側(cè)、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)可見彌腫、壓痛、活動(dòng)不利，且關(guān)節(jié)疼痛發(fā)病次數(shù)增多，平均一月兩次。2天前，因飲酒后，在夜間出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，并持續(xù)加重，痛不可忍，于2016年4月20日就診。

初診：患者痛苦面容，第一跖趾關(guān)節(jié)紅熱腫痛，左踝外側(cè)、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)可見彌腫、壓痛、活動(dòng)不利，偶有雙膝疼痛，活動(dòng)尚可，口干苦。發(fā)病至日無發(fā)熱、外傷及晨僵。納可，眠差(經(jīng)詢問因夜間疼痛所致)，大便干燥，小便黃,舌紅，苔黃厚膩，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿酸：640 μmol/L，血常規(guī)未見明顯異常。X 線攝片：左踝外側(cè)、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)“蟲蝕樣”改變。西醫(yī)診斷為痛風(fēng)(急性期)；中醫(yī)診斷為痛風(fēng)-濕熱蘊(yùn)結(jié)證；治宜清熱通絡(luò)、養(yǎng)陰除濕。擬方竹葉石膏湯加減：生石膏、薏苡仁、土茯苓各30 g，淡竹葉、法半夏、麥門冬、南沙參、獨(dú)活、透骨草各15 g，海風(fēng)藤10 g，甘草5 g。每日1劑，煎服3次，連服3劑,囑患者清淡飲食，禁酒，多飲水。

復(fù)診：患者關(guān)節(jié)紅腫消失，疼痛較前明顯減輕，口干緩解，納眠尚可，大便稍干，每日1次，小便稍黃。舌紅，苔膩，脈弦。此時(shí)濕熱之邪未除，痛風(fēng)進(jìn)入間歇期，證屬脾虛濕盛之象，當(dāng)治以健脾滲濕通絡(luò)。繼予原方中加入炒澤瀉15 g，車前子15 g(包煎)，其余治療不變。每日1劑，煎服3次，連服2劑后，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)自利，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦滑，復(fù)查：尿酸：570 μmol/L。

三診：患者病情穩(wěn)定，予以中藥內(nèi)服調(diào)理氣機(jī)、降低尿酸；采用七君湯加減：黨參15 g，白術(shù)15 g，三七粉6 g(沖服)，萆薢15 g，薏苡仁30 g，金錢草30 g，土茯苓15 g，玉米須30 g，茯苓15 g，貓須草30 g，法半夏15 g。每日 1 劑，煎服 3 次，連服15劑后，左踝外側(cè)、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，復(fù)查尿酸：402 μmol/L。繼予原方15劑，隨訪3月痛風(fēng)未再發(fā)作。

5 小結(jié)

痛風(fēng)是臨床上的常見病、多發(fā)病，病情反復(fù)、纏綿難愈，其病機(jī)不論是濕熱外襲的誘因，或是濕濁熱毒瘀結(jié)機(jī)體的臨床表象，歸其根本都是“脾虛濕阻”的外現(xiàn)[14]?！端貑枴吩疲骸爸尾”厍笥诒尽薄Ｖ嗅t(yī)辨證論治，當(dāng)從根本上把握疾病的變化機(jī)理，從而防治疾病。所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。在痛風(fēng)的辨治中，脾作為后天之本，倉廩之官，有著極為關(guān)鍵的作用。筆者認(rèn)為“脾虛濕阻，濕熱蘊(yùn)結(jié)”是痛風(fēng)發(fā)病的基本病機(jī)，在辨證論治中應(yīng)當(dāng)認(rèn)清“脾虛”的辨證關(guān)鍵。在此基礎(chǔ)上分期論治痛風(fēng)，抓住其發(fā)生發(fā)展及演變的過程，才能辨病與辨證相結(jié)合，更有利于痛風(fēng)的診治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“達(dá)標(biāo)”治療，在痛風(fēng)的診治過程中，從“脾虛濕阻”分期論治痛風(fēng)，明確了痛風(fēng)各期的矛盾點(diǎn)，將辨證論治的結(jié)果更好的客觀化、具體化，是臨床中值得推廣運(yùn)用的實(shí)踐方法。

[1] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:856-857.

[2] 狄朋桃,李兆福,劉維超,等.吳生元教授雜合以治用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī),2016,36(6):12-13.

[3] 張乃崢.臨床風(fēng)濕病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1999:365-373.

[4] Roubenoff R.Primary gout:a clinic and epidemiology in Asia[J].JAMA,1991,266(4):3004-3007.

[5] Virginie Pe′trilli,Fabio Martinon.The inflammasome,autoinflammatory diseasesand gout[J].Joint Bone Spine,2007,74(6):571-576.

[6] 朱婉華,張愛紅,顧冬梅,等.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分布規(guī)律探討[J].中醫(yī)雜志,2012,53(19):1667-1670.

[7] 王靚怡,高明利,王麗敏,等.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2016,5(6):73-76.

[8] 杜明瑞,郭志忠,馮福海.四妙散為主方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2015,21(13):212-216.

[9] 袁彪,陳洪波.加味三妙散治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].山西中醫(yī),2014,30(5):16-18.

[10] 徐翔峰,彭江云,李具寶,等.加味竹葉石膏湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].浙江中醫(yī)雜志,2012,47(3):177-179.

[11] 王治世,金實(shí).金實(shí)教授痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎證治經(jīng)驗(yàn)初析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(17):89.

[12] 田華,顧冬梅.朱良春教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2010,42(9):132-133.

[13] 楊會(huì)軍,彭江云,李兆福,等.健脾滲濕方對(duì)高尿酸血癥大鼠模型防治作用的研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(2):19-22.

[14] 孫晶，于永軍，陳寶忠.中醫(yī)藥治療痛風(fēng)病的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息,2016,33(5):126-129.