薛劍,李冀

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境的改變及人們生活方式的轉(zhuǎn)變，失眠癥在臨床接診數(shù)量上明顯增多。中醫(yī)理論中失眠即為不寐癥。不寐，《內(nèi)經(jīng)》亦謂之“不得臥”“不得眠”“目不暝”,以患者經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證。主要表現(xiàn)為“入睡困難”“睡后易醒”“多夢(mèng)”或睡眠“早醒”，睡眠時(shí)間、深度不足的一類(lèi)癥狀[1]。輕者寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。李冀教授力倡“醫(yī)之成，悟也；方之精，變也”之大醫(yī)理念,臨證強(qiáng)調(diào)“悟變”思維。因此在治療此病時(shí)從整體出發(fā)，以“悟變”思維進(jìn)行辨證施治，查病因，定病性，分虛實(shí)，對(duì)本病治療效果顯著。

1 病因病機(jī)

不寐的主要病因是由于七情所傷，暴受驚恐或思慮勞倦太過(guò)，亦有稟賦不足，年邁體虛或房勞久病所致。病位主要在心，與肝脾腎有關(guān),其主要病機(jī)是由于氣血不調(diào)，陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失和。一為陰虛不能納陽(yáng)，一為陽(yáng)盛不得入于陰。病性有虛實(shí)兩面，肝郁化火、痰熱內(nèi)擾，心神不安為實(shí)；心脾兩虛、心膽氣虛、心腎不交，心神失養(yǎng)為虛，但久病可表現(xiàn)為虛實(shí)兼夾，或?yàn)轲鲅隆ＥK腑功能失調(diào)心神被擾，神不守舍，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，以致心神失養(yǎng)或心神被擾而致失眠不寐。

2 辨證施治

李冀教授根據(jù)本病認(rèn)識(shí)，在治療不寐時(shí)多以“補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí)”為總的治療大法。而在辨證施治時(shí)，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用“悟變”的理念思維對(duì)不寐患者進(jìn)行治療。本文選取不寐案中“氣血兩虛”及“肝血不足”的二則案例，分別以“益氣養(yǎng)血”“補(bǔ)肝寧血”為治療原則進(jìn)行賞析，以尊教授“悟變”之思維。

3 驗(yàn)案

3.1 氣血兩虛

趙某某，女，38歲,2015年9月15日初診。記錄病案號(hào)：721?；颊呤?年余,伴心悸，入睡難,每晚僅眠3～4 h,甚至徹夜難眠,白晝乏力,頭暈,胸悶，氣短，納差，二便正常。月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期量少且色淡,面色無(wú)華。舌淡紅,脈弦細(xì)。辨證:氣血虧虛,心神失養(yǎng)。治宜益氣養(yǎng)血安神。

處方: 黃芪50 g,白參15 g,炒酸棗仁20 g,柏子仁15 g，合歡花15 g，當(dāng)歸20 g,川芎15 g,炒白術(shù)15 g，砂仁15 g，炙甘草10 g。每日1劑,水煎服。

二診:服上方7劑,上述諸癥明顯減輕,面色轉(zhuǎn)佳,精神好轉(zhuǎn),但腹痛腰酸，氣急，脅肋不適。脈弦有力。上方加柴胡15 g,白芍15 g,生龍牡各30 g，再進(jìn)7劑,諸癥頓失,睡眠為正常。

按語(yǔ):心主血脈,氣血不足則血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng),神不守舍而入睡困難,多夢(mèng)易醒,心悸不安;“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血虧虛則不能上奉于腦,腦失所養(yǎng)而頭暈；氣血虧虛則月經(jīng)不調(diào)，量少色淡。本患或因勞傷心血,月經(jīng)不調(diào),漸或氣血衰少,無(wú)以奉養(yǎng)心神,而致不寐。即《景岳全書(shū)·不寐》所云:“無(wú)邪而不寐者,必營(yíng)血不足也,營(yíng)主血,血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍。”治療宜補(bǔ)益氣血,養(yǎng)心安神。氣血并補(bǔ),重在補(bǔ)氣,意在生血,氣盛而血自生,血足則心得所養(yǎng)。教授取法《仁齋直指方論》之養(yǎng)心湯“悟”證“變”方以治之，方中重用黃芪50 g，并用白參共為君藥,補(bǔ)脾和中，補(bǔ)益心氣，以資氣血生化之源。臣為當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血和血以養(yǎng)心血,二者與參芪相配,寓當(dāng)歸補(bǔ)血湯之韻，以達(dá)益氣養(yǎng)血之效。遣用炒酸棗仁、柏子仁、合歡花為佐，取其寧心安神之功,與君臣相伍而達(dá)養(yǎng)血安神之效。炒白術(shù)、砂仁健運(yùn)中焦，調(diào)和脾胃，暢氣機(jī)，共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，且與參、芪為伍，以增益氣之功，用為佐使。諸藥相伍，益氣補(bǔ)血,養(yǎng)心安神,調(diào)和脾胃，使氣旺血生，心神得善，則不寐遁失。二診自述眠差幾近初瘥，因情志為患遂現(xiàn)脅肋不適，脈弦之象，故加柴胡15 g、白芍15 g疏柔肝氣,入生龍牡潛鎮(zhèn)安神，終獲痊愈。

3.2 肝血不足

韓某某，女，22歲，2016年5月17日初診，記錄病案號(hào)920?；颊呤甙肽?，加重2個(gè)月。入睡困難，多夢(mèng)，頭昏沉，面色無(wú)華，兩目干澀，心煩易怒，經(jīng)前頭痛，近2個(gè)月月經(jīng)量少，色淡，有血塊。舌紅少苔，脈沉細(xì)。辨證：肝血不足，心失所養(yǎng)。治宜補(bǔ)肝養(yǎng)血，寧心安神。

處方:炒酸棗仁30 g，知母15 g，茯苓15 g，川芎15 g，柏子仁20 g，炙甘草10 g，生龍骨30 g。每日1劑,水煎服。

二診：服上方7劑，睡眠已顯改善。乏力困倦，自汗，畏寒，經(jīng)前頭痛改善不明顯，舌嫩紅少苔，裂紋，脈沉細(xì)。上方加柴胡15 g，白芍30 g， 蓮子心15 g，續(xù)服7劑后,諸癥消失。

按語(yǔ)：“肝藏血，血舍魂”，即肝具貯藏，調(diào)血之功，而血為神志活動(dòng)之基礎(chǔ)。夜臥血?dú)w于肝，魂之所藏，故能寐。若肝血不足，血不舍魂，夜臥則血難歸于肝，魂失其所藏，固寐難安穩(wěn)。本案取酸棗仁湯之法而“變”。仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“虛勞，虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”[2]。酸棗仁湯主治由肝血不足，陰虛內(nèi)熱而引起的虛勞虛煩不得眠。明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·不寐》言：“酸棗仁湯治多睡及不睡。(酸棗仁和皮微炒、人參去蘆、白茯苓去皮，各等分。上銼一劑，水煎。如不要睡即熱服；如要睡即冷服)。膽虛部眠，寒也。用酸棗仁炒，為末，竹葉煎湯調(diào)服。膽實(shí)多睡，熱也。用酸棗仁炒，生為末，茶、姜汁調(diào)服”[3]。足見(jiàn)“肝藏血、血舍魂”，肝血盈虧乃是睡眠得以保證的條件之一。本案患者面色無(wú)華，兩目干澀，經(jīng)前頭痛，月經(jīng)量少且色淡均為肝血不足之征。方中重用酸棗仁，味酸甘以養(yǎng)肝血，寧心安神；復(fù)重用生龍骨，潛鎮(zhèn)安神，二者入肝經(jīng)，既改善其肝血，又潛其肝魂，共為君藥；茯苓寧心安神，知母滋陰潤(rùn)燥，清除煩熱，共為臣藥。川芎辛以疏肝氣，調(diào)肝血，為佐藥。川芎與酸棗仁相伍，散中有收，補(bǔ)中行氣。養(yǎng)血調(diào)肝。柏子仁補(bǔ)心養(yǎng)血，與棗仁，茯苓為伍，共安神魂，為佐藥。炙甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，為佐使藥。全方補(bǔ)血重在養(yǎng)肝，潛鎮(zhèn)重在攝魂。肝血足，魂有所藏。再進(jìn)7劑，睡眠明顯自愈。二診之時(shí)遂值經(jīng)至，經(jīng)前頭痛遂現(xiàn)。故入柴胡、白芍疏肝解郁，以暢其經(jīng)氣，而適其肝體，利用陽(yáng)之性，尤與方中川芎為伍，更善入厥達(dá)顛，以止其痛。蓮子心清心火，平肝火，即所謂“瀉子益母”之法。繼服一周，諸癥告退。

綜上，教授治療不寐謹(jǐn)審病機(jī)，隨證求“變”，是尊前賢之方，但不尊他人之窠。充分體現(xiàn)其“醫(yī)之成,悟也;方之精,變也”之旨。

[1] 左軍，王海鵬，張博.桂枝湯治療營(yíng)衛(wèi)失和型不寐的醫(yī)案分析[J].中醫(yī)藥信息,2016,33(5):32-33.

[2] 李克光.金匱要略譯釋[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1993:163.

[3] 龔?fù)①t.萬(wàn)病回春[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1984:230.