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(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,重慶 400016)

腦動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管事件的重要病因，約18%～25%腦卒中患者的致病因素為頸動(dòng)脈粥樣硬化[1]，由頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的腦血管疾病的發(fā)病率不斷增高。傳統(tǒng)上多以頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估、預(yù)測(cè)腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但多項(xiàng)研究[2-3]發(fā)現(xiàn)輕—中度狹窄的頸動(dòng)脈斑塊亦可導(dǎo)致缺血性腦卒中，僅根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度來(lái)評(píng)估腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并不全面；Gupta等[4]則認(rèn)為不穩(wěn)定斑塊才是導(dǎo)致腦卒中的主要因素。目前高分辨率MRI對(duì)于斑塊成分的研究較大程度地提高了不穩(wěn)定斑塊的發(fā)現(xiàn)率，但由于其操作復(fù)雜及費(fèi)用較高等原因，常不作為頸動(dòng)脈斑塊的首選檢查方法。MSCT可通過(guò)計(jì)算CT值，并采用CPR、MIP、MPR、VR等多種后處理技術(shù)以及能譜分析技術(shù)來(lái)評(píng)估斑塊成分、形態(tài)及血管整體形態(tài)、狹窄程度等。本文對(duì)CT評(píng)估不穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CT值與斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系

不穩(wěn)定斑塊是指具有較大偏心性脂質(zhì)核心、纖維帽較薄、伴有巨噬細(xì)胞、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及外膜滋養(yǎng)血管增生的斑塊。斑塊內(nèi)泡沫細(xì)胞瓦解、平滑肌細(xì)胞丟失，炎癥細(xì)胞產(chǎn)生金屬蛋白酶基質(zhì)均可導(dǎo)致斑塊進(jìn)展；血管壁缺氧會(huì)造成不成熟的新生血管增生，使斑塊易于破裂而發(fā)生繼發(fā)性出血[5]。

斑塊成分與斑塊穩(wěn)定性關(guān)系密切。CT能夠?yàn)橥茰y(cè)斑塊成分提供重要依據(jù)。斑塊可根據(jù)CT值分為軟斑(脂質(zhì)斑塊，CT值<60 HU)、硬斑(鈣化斑塊，CT值>130 HU)及混合斑[1]。通過(guò)特殊的計(jì)算機(jī)算法，CTA可在血管外邊界上勾畫(huà)ROI[6-7]，并自動(dòng)計(jì)算出總像素個(gè)數(shù)及不同CT值的像素總數(shù)，不同CT值代表不同的斑塊成分，并予以不同的顏色標(biāo)記。但CT值僅能大致評(píng)估斑塊成分，且通過(guò)CT值閾值設(shè)定的方法計(jì)算出斑塊成分的量也存在誤差。

2 CT測(cè)量斑塊數(shù)據(jù)與斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系

采用CT能較準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便地測(cè)量血管狹窄程度、血管腔面積、管壁厚度、斑塊厚度及容積[4-5]。目前關(guān)于斑塊厚度測(cè)量及斑塊厚度與腦梗死關(guān)系的研究較多。

2.1頸動(dòng)脈狹窄程度 觀察斑塊厚度與腦梗死的關(guān)系，須排除頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)腦梗死的影響，因?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄程度會(huì)一定程度影響顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變。測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄程度的方法有北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜實(shí)驗(yàn)(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial， NASCET)方法、歐洲頸動(dòng)脈外科實(shí)驗(yàn)(European Carotid Surgery Tria， ECST)方法和頸總動(dòng)脈測(cè)量(common carotid， CC)方法等[8]。CT測(cè)量斑塊狹窄程度多沿用NASCET方法：動(dòng)脈狹窄率=(1-橫斷面最狹窄部位直徑/遠(yuǎn)端正常血管直徑)×100%，管腔狹窄率0～49%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，管腔狹窄率100%為完全閉塞[1，8]。

2.2斑塊厚度測(cè)量 CT通常測(cè)量的是最大斑塊厚度[4]，其定義為狹窄程度最大處的斑塊厚度，對(duì)鈣化斑塊和非鈣化斑塊厚度應(yīng)分別測(cè)量。Adraktas等[9]發(fā)現(xiàn)，管壁厚度百分比可以表示鈣化斑塊與非鈣化斑塊的位置，0代表含鈣化或非鈣化成分斑塊的位置接近血管的內(nèi)邊界，100%表示含鈣化成分斑塊與非鈣化成分斑塊的位置接近血管外邊界，這種位置表示方法有助于提高斑塊成分與腦梗死預(yù)后關(guān)系研究的準(zhǔn)確性。

2.3斑塊厚度與腦梗死的關(guān)系 近年來(lái)，關(guān)于斑塊厚度與腦梗死關(guān)系的CT研究較多。Gupta等[4]觀察中度狹窄頸動(dòng)脈近期發(fā)生腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，發(fā)現(xiàn)癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者的軟斑厚度顯著增高，而非癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者的硬斑厚度更高。Gupta等[10]觀察48例近期發(fā)生腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的中重度頸動(dòng)脈狹窄患者的斑塊特征，發(fā)現(xiàn)MRA上存在斑塊內(nèi)高信號(hào)的患者中軟斑厚度更大，不存在斑塊內(nèi)高信號(hào)的患者硬斑厚度更大，而斑塊內(nèi)高信號(hào)已被證實(shí)為不穩(wěn)定斑塊的重要MR指標(biāo)[11-12]。通過(guò)測(cè)量斑塊厚度，能在一定程度上區(qū)分癥狀性斑塊與非癥狀性斑塊，從而對(duì)斑塊危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層，有利于指導(dǎo)臨床治療以及評(píng)估預(yù)后；但目前大多為回顧性研究，對(duì)于斑塊特征與未來(lái)發(fā)生腦血管事件關(guān)系還有待深入研究。

3 不穩(wěn)定斑塊的CT形態(tài)學(xué)特征

頸動(dòng)脈斑塊表面形態(tài)可分為平滑、不規(guī)則以及潰瘍3種：平滑表面定義為光滑的管腔，無(wú)任何潰瘍及不規(guī)則形態(tài)；不規(guī)則表面指管腔表面起伏0.3～0.9 mm[13]；潰瘍表面定義為對(duì)比劑沿斑塊表面進(jìn)入斑塊組織大于1 mm或2 mm[14-15]。不規(guī)則表面及潰瘍表面均為引起短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中的危險(xiǎn)因素[16]。MPR、CPR、MIP等CT后處理技術(shù)可從不同角度觀察斑塊表面形態(tài)。多項(xiàng)研究[17-19]表明，CT檢出斑塊潰瘍的敏感度、特異度均較高，且優(yōu)于超聲檢查；但CT存在邊緣模糊效應(yīng)，不利于檢出小潰瘍。Qiao等[20]報(bào)道個(gè)別頸動(dòng)脈斑塊患者的潰瘍表面在數(shù)月后愈合；van Gils等[21]發(fā)現(xiàn)CT顯示頸動(dòng)脈斑塊潰瘍表面的愈合時(shí)間約為2年，且愈合概率較??；在此期間約88%斑塊能保持穩(wěn)定，8%斑塊表現(xiàn)為更不規(guī)則形，4%表現(xiàn)為表面光滑，提示潰瘍已愈合。

4 CT動(dòng)態(tài)掃描評(píng)估斑塊的易損性

Saba等[22]發(fā)現(xiàn)斑塊的易損性與CT增強(qiáng)掃描后斑塊的強(qiáng)化有關(guān)，以強(qiáng)化值超過(guò)15 HU預(yù)測(cè)斑塊易損性的價(jià)值更高。越來(lái)越多的研究[23-24]結(jié)果顯示頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展與外膜滋養(yǎng)血管及新生血管有關(guān)。對(duì)于有腦血管癥狀的頸動(dòng)脈重度狹窄患者，CT發(fā)現(xiàn)斑塊出現(xiàn)早期強(qiáng)化更為常見(jiàn)[23]，而DCE-MRI顯示斑塊延遲期強(qiáng)化更明顯[24]，可能與斑塊新生血管形成不一致有關(guān)。Ha等[25]發(fā)現(xiàn)，斑塊強(qiáng)化的平均CT值在高度頸動(dòng)脈狹窄患者的癥狀側(cè)更高，并且延遲期時(shí)這種差異更明顯。斑塊壁延遲強(qiáng)化的機(jī)制與外膜新生血管形成和炎癥有關(guān)[26]，新生血管形成和炎癥均提示斑塊存在不穩(wěn)定性。延遲強(qiáng)化的最佳時(shí)間尚待確定，期待通過(guò)更多對(duì)比性研究來(lái)探究斑塊不穩(wěn)定性與斑塊延遲強(qiáng)化的關(guān)系。此外，斑塊的CT延遲強(qiáng)化特點(diǎn)也可作為評(píng)估斑塊危險(xiǎn)分層的指標(biāo)而指導(dǎo)臨床治療。

5 能譜技術(shù)研究斑塊的不穩(wěn)定性

5.1能譜CT的優(yōu)勢(shì) 人體組織在不同能量水平具有不同的衰減，使得雙能量CT能夠鑒別組織成分，降低圖像偽影，改變圖像對(duì)比度、信噪比，并進(jìn)一步鑒別碘、鈣化以及出血[27]。對(duì)頭頸部血管圖像通過(guò)自動(dòng)去骨和去斑塊減影技術(shù)得到減影圖像，可清楚顯示血管病變；血管減影后的MIP圖像能清楚顯示血管內(nèi)斑塊的形態(tài)。傳統(tǒng)CT受肩胛區(qū)及顱底區(qū)的射線硬化束偽影的影響，減影后的圖像質(zhì)量不佳。雙能量CT可通過(guò)不同的能量組合(如80/sn 140 kV,100/sn 140 kV)[27]提高減影后的圖像質(zhì)量，有利于評(píng)估斑塊的形態(tài)。

5.2能譜CT相對(duì)于傳統(tǒng)MSCT的優(yōu)勢(shì) 相比傳統(tǒng)MSCT，能譜CT能在降低輻射劑量的同時(shí)提高圖像對(duì)比度，增強(qiáng)后圖像更為清晰，并更少受金屬偽影的影響；通過(guò)分析能譜曲線，還可對(duì)斑塊成分進(jìn)行分析。Wang等[28]對(duì)比能譜CT與傳統(tǒng)CT診斷斑塊不穩(wěn)定性的差異，發(fā)現(xiàn)能譜CT的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均高于MSCT，原因是能譜CT的單一能譜曲線分析能有效區(qū)分混合斑塊的物質(zhì)構(gòu)成，從而提高了混合斑塊的檢出率。另外，能譜CT具有較好的圖像對(duì)比度，能更好地評(píng)估斑塊狹窄程度以及斑塊厚度，有利于評(píng)估斑塊的不穩(wěn)定性。

6 展望

能譜技術(shù)，CT MPR、MIP等后處理技術(shù)及外膜灌注成像技術(shù)的應(yīng)用大大提高了CT對(duì)于不穩(wěn)定斑塊的準(zhǔn)確率，但對(duì)于動(dòng)脈斑塊CT特點(diǎn)與腦梗死的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。相信隨著多模態(tài)影像學(xué)研究、跨學(xué)科研究的深入，CT也能成為斑塊危險(xiǎn)分層的有效工具，為頸動(dòng)脈斑塊的診斷、臨床治療及預(yù)后評(píng)估方面提供重要依據(jù)。