李博 沐楠 饒冬萍

近年來，許多非藥物治療形式開始在老年癡呆患者中嘗試應用，例如懷舊治療、音樂治療、多感官刺激治療等等。認知刺激療法（cognitive stimulation therapy,CST）為非藥物療法的一種，WOOD等[1-2]將其定義為在社會性的環(huán)境中，以小組形式，開展一系列刺激思維、注意力和記憶的有趣活動，從而改善患者認知和社會功能的綜合性心理社會干預方法。國內外研究表明CST對于輕中度老年癡呆患者的認知功能和生活質量有顯著改善作用。本文對CST的作用機制、內容以及在老年癡呆治療中應用的研究現(xiàn)狀進行綜述，為進一步將其應用于臨床干預提供理論依據和實踐基礎。

1 CST的作用機制

CST作用機制以SPECTOR等[3]提出的癡呆的生理心理社會模型為基礎。在這個模型中，癡呆的發(fā)展被看作是生理因素和心理社會因素相互作用的過程。這兩個因素又被看作是很多不可改變因素和可改變因素的結合，干預一般作用于可改變因素。其中生理的可改變因素包括軀體疾病、感覺受損等，這部分的干預包括藥物治療、感覺輔助器使用、軀體鍛煉等。心理社會的可改變因素包括心理刺激、對生活事件的應對方式、情緒、社會和個人心理、環(huán)境等。這部分的干預包括認知干預、行為干預、社會干預、多感官刺激等。CST主要針對心理社會因素中的可改變因素，它作為認知干預中的一種，為癡呆患者提供了促進或維持整體認知功能的心理刺激、良好的學習環(huán)境，且強調個人心理和社會心理的發(fā)展等。

CST核心是強調語言交流，這樣可以幫助癡呆患者保存語法功能，遵循“不用則廢”的原則。在整個課程中，積極鼓勵患者思考、提問以及表達觀點，以加強負責語法神經通路的使用，從而保存這部分認知功能。另外一種解釋是CST直接強化了學習和記憶，課程為患者創(chuàng)造積極而富有挑戰(zhàn)性、最優(yōu)的學習環(huán)境，這種環(huán)境可以直接刺激負責記憶的腦神經系統(tǒng)，從而強化編碼和提取的能力[4]。

2 CST的內容

2.1 CST的結構設置SPECTOR等[5-6]對以往研究中涉及癡呆治療的主要心理干預措施，如現(xiàn)實定向（reality orientation,RO）、懷舊治療（reminiscence therapy,RT）、驗證療法（validation therapy,VT）等進行系統(tǒng)評估，把有用的成分提取出來結合到CST的設計中，創(chuàng)建CST，并通過預實驗對CST進行調整和改良。CST通常包括14次小組課程，每周2次，每次約45 min。每次課程前10 min以非認知性的熱身活動開始，如傳球游戲、唱歌等，并使用“現(xiàn)實定位板”（RO board）注明小組名稱、時間等以展示定向信息，然后進行相應的趣味性主題活動，最后是10 min的結束活動，包括活動總結或者唱歌。一般小組的人數控制在5～8人[7]。SPECTOR等[6]在原始研究中設計的主題活動有：軀體游戲（physical games）、聲音（sound）、童年回憶（childrenhood）、食物（food）、實事新聞（current affairs）、著名人物的臉和風景（faces/scenes）、詞語關聯(lián)（word association）、物品的使用（using objects）、物品分類（categorizing objects）、定向 （orientation）、 錢 的 使 用 （using money）、 數 字 游 戲 （number games）、文字游戲（word games）、團隊游戲（team games）等。

CST強調以患者為中心，尊重個體差異，課程設計為不同水平以配合參與者能力的差別，每次課程會有一系列相應的備選活動，便于組織者根據參與者的認知能力、興趣及性別等情況進行調整。另外，活動課程旨在為癡呆患者提供最優(yōu)的學習環(huán)境，例如，聚焦于暗示性的記憶，整合性的回應，以及盡可能多地應用多感官刺激。這些活動能夠促進癡呆患者的認知，以及讓其有更多的互動交流，而且強調積極地提問和思考與其他人、物體和環(huán)境產生的聯(lián)系[6,8]。

2.2 CST形式的發(fā)展

2.2.1 個體認知刺激療法 為了滿足部分癡呆患者由于某些原因（例如資源受限、身體不便、個人喜好等）而不能或者不愿意參加團體形式干預的需求，YATES等[9]對團體CST項目進行改良，形成基于家庭的個體認知刺激療法（individual cognitive stimulation therapy,iCST）。該方法中干預由患者的朋友或者家庭成員實施，每次課程20～30 min，每周3次，持續(xù)25周。iCST簡化了CST課程的結構，直接以討論定向和時事開始，隨后是各主題活動，使其更適用于家庭環(huán)境中。然而iCST對癡呆療效的研究發(fā)現(xiàn)iCST對癡呆患者的認知功能和生活質量并沒有顯著改善，但對于照料者和癡呆患者之間關系的質量以及照料者生活質量有顯著提高[10]。

2.2.2 維持認知刺激療法 為了探索CST的長期效果以及更多CST的主題內容，研究者們拓展出維持認知刺激療法（maintenance cognitive stimulation therapy,MCST）[11]。 該 項目包含標準的7周CST課程以及增加的24周維持課程。AGUIRRE等[12-13]對MCST的效果進行一系列研究，癡呆患者完成標準化的CST后，隨機分到MCST組或一般治療組，在3個月后和6個月后對其效果進行比較，結果顯示在6個月后MCST組相對于一般治療組，癡呆患者生活質量有顯著改善，但認知功能沒有顯著的變化。原因是癡呆患者的認知功能隨著時間推移存在進展性退化，這種退化可能限制了在標準化CST之后MCST對于認知功能的進一步改善。

iCST和MCST雖然對癡呆患者的認知功能沒有顯著改善，但對癡呆患者或照料者的生活質量具有積極的影響，在一定程度上能夠減輕照料者的負擔。由于這些研究結果并非決定性的，因此還需更多研究驗證其效果。

2.3 CST的效果評估CST效果評估以量表和問卷為主。其中至少要用一種工具評估癡呆患者的認知功能，常用評估工具有簡明精神狀態(tài)量表（mini mental state examination,MMSE）、阿爾茨海默病評定量表—認知量表（Alzheimer disease assessment scale cognitive subscale,ADAS-Cog）等。其次是評價癡呆患者和照料者的生活質量，常用工具為阿爾茨海默病生活質量量表 （quality of life for Alzheimer disease,QoL-AD）、簡版生活質量量表（short form-12,SF-12）等。其它可評估變量還包括癡呆患者的情緒、幸福感、日常生活能力、社會交流（communication）、行為、精神行為癥狀以及社會互動（social interaction）等[14]。

3 國內外CST應用的研究現(xiàn)狀

3.1 CST與認知功能國內外大部分研究表明，CST能夠改善老年癡呆患者的認知功能[15-19]。例如，MAPELLI等[17]將癡呆患者分為CST組、作業(yè)治療組和一般活動組，經相應措施干預8周后CST組的認知測驗成績顯著高于其它兩組。SPECTOR等[18]采用ADAS-Cog對CST組和對照組進行評估，結果顯示，CST組總的認知功能有顯著改善，特別是語言功能明顯提高。HALL等[4]采用一系列神經認知測驗對CST組進行評估發(fā)現(xiàn)，癡呆患者總的認知功能顯著提高，尤其是在語法理解、記憶和定向方面有明顯改善。但是，CST對認知功能積極作用的持續(xù)時間各研究結果并不一致，有研究表明可維持4周[19]，還有研究表明可持續(xù)1～3個月[1]，其結果有待進一步驗證。

3.2 CST與生活質量大部分研究表明CST能改善老年癡呆患者的生活質量[6,15,19]。WOODS等[15]采用隨機對照試驗證實了該結果，且CST主要改善的是QoL-AD量表里精力、記憶力、與重要他人關系和做家務能力相關的條目。作者還認為CST對癡呆患者生活質量的改善與認知功能提高、抑郁癥狀緩解存在相關關系。SPECTOR等[20]對癡呆患者的CST項目進行質性研究，訪談該項目中癡呆患者及其照料者、活動協(xié)助者，被訪者們認為CST以各種方式對患者的生活質量產生積極影響?；颊咭矆蟾嬲f隨著CST課程進行，自己感覺更加積極、放松和自信，而且能夠和其他人分享共同的困難，更容易參與到課程里和課程外的交談中。

3.3 CST與其它心理問題CST對癡呆患者其它心理問題的效果沒有一致結論。WOOD等[1]認為認知刺激治療除了對輕中度癡呆患者的認知功能和生活質量具有促進作用以外，對于患者的心理健康、社會交流和互動也具有顯著的作用。NIU等[21]關于CST對癡呆患者神經精神癥狀影響的研究表明，該方法對于改善癡呆患者的冷漠和抑郁癥狀具有顯著效果。還有研究認為CST能夠減少癡呆患者的病理性行為[17]。

3.4 CST對于癡呆患者照料者的影響目前關于CST對于癡呆患者照料者影響的研究相對較少，且研究表明其效果并不明確。SPECTOR等[5]對于癡呆患者照料者的研究結果顯示，參加CST項目患者的照料者心理健康水平與對照組的照料者相比有顯著提高，但照料壓力（care-giving stress）沒有顯著差異。另外一項針對照料者的研究也表明CST組和對照組照料者的一般健康狀況和生活質量沒有顯著差異[22]。作者解釋可能的原因：第一，家庭照料者的健康不僅與癡呆患者的認知損害有關，而且與其精神行為癥狀有關；其次，治療對于照料者健康的影響取決于治療中照料者與患者之間的關系，因此基于家庭的iCST對于照料者有更加積極的影響[10]。

3.5 CST的跨文化研究CST起源和發(fā)展都在英國，其效果已得到驗證。在其他文化背景下CST的效果也得到其他國家研究者的探討，結果都表明CST能夠適用于不同文化背景。例如，日本YAMANAKA等[23]對CST的內容進行本土化修訂后重復SPECTOR等[6]的研究，結果顯示CST能夠顯著改善癡呆患者的認知功能和生活質量。CAPOTOSTO等[24]采用意大利版本的認知刺激治療（CST-IT）應用于癡呆患者，結果也證明CST有效。此外，CST適用性和可行性在非洲[25]、印度[26]、香港[27]等也得到了驗證。

4 小結與展望

綜上所述，CST對于改善輕中度老年癡呆患者認知功能和生活質量的積極作用已經得到研究證實，而且CST結合藥物治療能產生更好的效果。國外已在老人院、護理中心等機構廣泛應用。但在國內仍處于嘗試階段，有許多問題有待探索和深入研究，例如，原始CST研究的內容是否適用于中國文化，如何對CST進行本土化修訂，CST對癡呆患者的精神行為癥狀方面是否有改善作用，對于其他認知功能損害的患者是否也有一定作用等等。因此，以后的研究應從CST的本土化修訂開始，逐步探索CST對癡呆患者以及其他認知功能損害患者的效果，并將其應用到臨床干預中。