崔洪梅 周燕玲 李冠男 李丹 孫彬 范妮

近年來對精神分裂癥的治療觀點(diǎn)認(rèn)為，治療目標(biāo)不僅僅是獲得更好的療效和耐受性，而且還應(yīng)致力于改善患者社會(huì)功能及生活質(zhì)量[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者社會(huì)功能的影響因素有很多，包括病程、起病年齡、未治療期、精神癥狀、認(rèn)知功能、治療依從性等[2-5]。目前精神病?？漆t(yī)院仍有部分慢性精神分裂癥患者長期住院治療，這部分患者長期過著無社會(huì)接觸、無事可做的生活，陰性癥狀突出，認(rèn)知功能損害明顯，社會(huì)功能缺陷嚴(yán)重[6-8]。本研究擬通過分析長期住院精神分裂癥穩(wěn)定期患者的社會(huì)功能現(xiàn)狀，探討其影響因素的中介效應(yīng)，旨在為臨床制定改善這類患者社會(huì)功能的措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究數(shù)據(jù)來源于關(guān)于高劑量利培酮/奧氮平減量后精神分裂癥穩(wěn)定期患者功能研究的基線資料[9-10]。患者為2014年11月至2016年2月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院及廣州市民政局精神病院住院1年以上的精神分裂癥穩(wěn)定期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第 4 版）》修訂版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fourth Edition,Text Revision,DSM-IV-TR）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲，性別不限；③至少達(dá)到臨床穩(wěn)定3個(gè)月以上，臨床穩(wěn)定的定義為陽性和陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale,PANSS）陽性癥狀中P1妄想、P2概念紊亂、P3幻覺、P6猜疑/迫害等條目均≤3分 （輕度）；④正在服用利培酮≥4 mg/d或奧氮平≥10 mg/d治療，可合并氯氮平≤50 mg/d或喹硫平≤200 mg/d治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軀體疾病或其他精神障礙的患者。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有患者或其法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法在患者入組當(dāng)天，由工作5年以上的精神科臨床醫(yī)生在安靜的評估室對患者進(jìn)行量表評估。評估員在研究開始前經(jīng)過一致性培訓(xùn)，量表評估組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）為 0.80～0.89。

1.2.1 臨床特征評定患者的精神癥狀采用PANSS評定，30個(gè)條目分為陽性癥狀、陰性癥狀和一般病理癥狀等3個(gè)分量表?；颊叩腻F體外系副反應(yīng)使用錐體外系副反應(yīng)量表 （rating scale for extrapyramdal side effects,RSESE）評定，該量表包含10個(gè)條目，各條目癥狀由輕到重對應(yīng)評分0～4分。采用自知力與治療態(tài)度問卷 （insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ）評定患者的自知力，該量表共11個(gè)條目，各條目均采用0～2分的3級評分法，評分越高反映自知力越好。

1.2.2 認(rèn)知功能評定采用精神分裂癥認(rèn)知功能成套測驗(yàn)共識版 （the measurement and treatment research to improve cognition in schizophrenia consensus cognitive battery,MCCB）[11]評定患者認(rèn)知功能。MCCB分為7個(gè)認(rèn)知維度，共10項(xiàng)分測驗(yàn)：①處理速度，包括連線測驗(yàn)、符號編碼及語義流暢性3項(xiàng)分測驗(yàn)；②注意性/警覺性，即持續(xù)操作測驗(yàn)分測驗(yàn)；③工作記憶，包括字母數(shù)字序列及空間廣度兩項(xiàng)分測驗(yàn)；④言語學(xué)習(xí)和記憶，即言語記憶分測驗(yàn)；⑤視覺學(xué)習(xí)和記憶，即視覺記憶分測驗(yàn)；⑥推理與問題解決能力，即迷宮分測驗(yàn)；⑦社會(huì)認(rèn)知。每個(gè)維度分?jǐn)?shù)均轉(zhuǎn)化為均數(shù)50、標(biāo)準(zhǔn)差10的T分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.3 社會(huì)功能評定 采用社會(huì)功能量表（social functional rating scale,SFRS）評定患者的社會(huì)功能。該量表根據(jù)社會(huì)功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule,SDSS）和日常生活能力量表（activity of daily living scale,ADL）修訂后編制而成。各條目采用0～7分的8級評分，分?jǐn)?shù)越高，社會(huì)功能越差。本研究采用該量表的第22～31項(xiàng)針對住院時(shí)日常生活自理、活動(dòng)等10個(gè)條目進(jìn)行評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata 3.2建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行雙錄入，采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用Pearson相關(guān)分別分析SFRS與患者的一般情況、臨床癥狀、認(rèn)知功能的相關(guān)性。進(jìn)一步將相關(guān)性分析中與SFRS有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的變量作為自變量，使用多因素線性回歸分析SFRS影響因素，變量篩選采用逐步法。最后使用中介模型探索SFRS影響因素之間的中介效應(yīng)。根據(jù)既往研究報(bào)道，認(rèn)知功能是精神分裂癥社會(huì)功能缺陷的重要影響因素[3-4]，而認(rèn)知功能與精神癥狀等密切相關(guān)[12]，因此推測認(rèn)知功能可能作為其他臨床癥狀的中介變量進(jìn)一步影響社會(huì)功能。對中介效應(yīng)假設(shè)模型的因變量（社會(huì)功能）、自變量（臨床癥狀）、中介變量（認(rèn)知功能）分別進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果滿足以下條件則進(jìn)一步建立中介模型：①自變量與因變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)；②自變量與中介變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)；③中介變量與因變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)；④當(dāng)自變量與中介變量共同納入線性回歸模型時(shí)，自變量與因變量的關(guān)聯(lián)性減弱。分析中介效應(yīng)采用Sobel檢驗(yàn)（http://www.quantpsy.org/sobel/sobel.htm）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共收集長期住院的精神分裂癥穩(wěn)定期患者75例，年齡 （44.6±8.9）歲；男性45例（60.0%），女性 30 例（40.0%）；平均受教育（10.1±2.8）年。患者病程中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）為 26.8（12.6，39.5）年。 首次住院、既往住院 1次、2次及2次以上的分別為12例（16.0%）、20例（26.7%）、36例（48.0%）及 7例（9.3%）。本次住院時(shí)間中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）為58（38,123）月。56例（74.7%）服用抗精神病藥物為利培酮，平均劑量（5.0±0.9）mg/d；19 例（25.3%）服用奧氮平，平均劑量（18.4±2.9）mg/d。合并氯氮平、苯二氮卓艸類藥物、情緒穩(wěn)定劑、抗抑郁藥的分別為4例（5.3%）、8 例（10.7%）、14 例（18.7%）、4 例（5.3%）。

2.2 量表評分本組患者SFRS為28～70分，平均（53.6±9.3）分。 PANSS 總分（65.6±3.0）分，陽性癥狀（12.4±6.0）分，陰性癥狀（20.1±7.9）分，一般病理癥狀（33.7±10.6）分；RSESE（6.7±3.3）分；ITAQ（7.3±4.7）分。認(rèn)知功能7個(gè)維度：信息處理速度、注意警覺性、工作記憶、詞語學(xué)習(xí)、視覺學(xué)習(xí)、推理和問題解決、社會(huì)認(rèn)知平均T分為（34.2±9.1）分、（39.4±9.8） 分、（37.9±11.7） 分、（37.3±11.5） 分、（36.7±8.7）分、（40.7±7.8）分、（43.4±11.3）分。

2.3 社會(huì)功能的影響因素相關(guān)性分析顯示，患者SFRS分?jǐn)?shù)與年齡、性別、教育年限、病程、既往住院次數(shù)及藥物情況相關(guān)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SFRS分?jǐn)?shù)與 PANSS 陰性癥狀（r=0.490，P＜0.001）、RESES（r=0.228，P=0.045）分別呈正性相關(guān)，與ITAQ（r=-0.312，P=0.006）、信息處理速度（r=-0.455，P＜0.001）、工作記憶（r=-0.363，P=0.002）分別呈負(fù)性相關(guān)，與PANSS陽性癥狀 （r=0.041，P=0.724）、一般病理癥狀（r=0.107，P=0.362）、注意警覺性（r=0.210，P=0.085）、詞語學(xué)習(xí)（r=0.063，P=0.605）、視覺學(xué)習(xí)（r=0.132，P=0.278）、推理和問題解決（r=0.216，P=0.075）及社會(huì)認(rèn)知（r=0.130，P=0.288）相關(guān)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

線性回歸分析顯示PANSS陰性癥狀（B=0.322，P=0.009）、RESES（B=0.918，P=0.002）、信息處理速度（B=-0.428，P＜0.001）、工作記憶 （B=-0.191，P=0.020）與SFRS分?jǐn)?shù)關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該回歸模型對社會(huì)功能的解釋度確定系數(shù)（R2）為0.437，調(diào)整R2為0.402。見表 1。

2.4 中介效應(yīng)分析設(shè)定自變量為PANSS陰性癥狀、RSESE分?jǐn)?shù)，中介變量為處理速度、工作記憶T分，因變量為SFRS分?jǐn)?shù)以分析中介效應(yīng)。經(jīng)線性回歸初步分析，自變量為RSESE時(shí)，RSESE與工作記憶（β=0.195，P=0.635） 或處理速度 （β=0.031，P=0.922）相關(guān)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不滿足建立中介模型條件；自變量為PANSS陰性癥狀，中介變量為處理速度或工作記憶時(shí)，滿足建立中介模型的條件。PANSS陰性癥狀對SFRS總影響為0.490（t=4.136，P＜0.001）。在工作記憶中介模型中，PANSS陰性癥狀通過工作記憶對SFRS間接影響為 0.080（Z=3.367，P＜0.001），直接影響為 0.410（t=3.024，P=0.004）；PANSS 陰性癥狀通過處理速度對 SFRS 間接影響為 0.108（Z=1.995，P=0.046），直接影響為 0.382（t=3.310，P=0.001）。 該模型結(jié)果顯示工作記憶及處理速度在PANSS陰性癥狀與SFRS間存在中介效應(yīng)。見圖1。

表1 長期住院精神分裂癥穩(wěn)定期患者社會(huì)功能影響因素的線性回歸分析結(jié)果

圖1 工作記憶、處理速度是PANSS陰性癥狀與SFRS的中介變量。 Β、t、P為圖中箭頭對應(yīng)變量的線性回歸分析結(jié)果。β’、t’、P’為自變量和中介變量同時(shí)在同一個(gè)線性回歸模型的結(jié)果。

3 討論

自20世紀(jì)60年代，歐美國家精神衛(wèi)生服務(wù)逐漸實(shí)施去機(jī)構(gòu)化，發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)，縮短住院日，讓患者盡早回歸社會(huì)，早日改善社會(huì)功能。國內(nèi)近年也大力發(fā)展精神衛(wèi)生服務(wù)，開展以社區(qū)、家庭、患者共同參與的治療、康復(fù)聯(lián)盟，住院日從10年前的2月以上縮短至近年的不足1月[13]。在一些精神病專科醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院，仍有大量住院1年以上的患者，甚至有部分患者住院時(shí)間超過10年[7-9]。這部分患者的社會(huì)功能狀況可能更差，值得精神衛(wèi)生工作者關(guān)注其社會(huì)功能與臨床癥狀及認(rèn)知功能的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)長期住院精神分裂癥穩(wěn)定期患者的社會(huì)功能與陰性癥狀、錐體外系副反應(yīng)、信息處理速度及工作記憶有關(guān)，陰性癥狀及錐體外系副反應(yīng)癥狀越嚴(yán)重，患者社會(huì)功能越差；信息處理速度及工作記憶越差，患者社會(huì)功能越差。既往多項(xiàng)研究顯示，精神分裂癥患者存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能缺陷，并且認(rèn)知功能會(huì)影響社會(huì)功能，其中注意、記憶、執(zhí)行能力與社會(huì)功能關(guān)聯(lián)最為密切。MEHTA等[14]對170例緩解期的精神分裂癥患者的社會(huì)功能及認(rèn)知功能進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，注意力、記憶力是影響社會(huì)功能最大的認(rèn)知維度。對長期住院的男性精神分裂癥患者認(rèn)知功能與社會(huì)功能的研究也顯示，注意功能、執(zhí)行功能與社會(huì)功能關(guān)系密切[15]。另外，通過認(rèn)知矯正治療、認(rèn)知行為治療等，患者的認(rèn)知功能及社會(huì)功能可得到改善[16-17]。

雖然眾多研究已經(jīng)證實(shí)社會(huì)功能損害與陰性癥狀嚴(yán)重程度及認(rèn)知功能缺損有關(guān)，但是因?yàn)槁跃穹至寻Y患者的陰性癥狀與認(rèn)知功能關(guān)系密切[12]，陰性癥狀是否會(huì)通過影響認(rèn)知功能進(jìn)而損害社會(huì)功能尚不明確。本研究通過中介效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，工作記憶及處理速度是陰性癥狀與社會(huì)功能之間的中介變量，陰性癥狀既會(huì)直接影響社會(huì)功能，也會(huì)通過影響認(rèn)知功能進(jìn)而影響社會(huì)功能。在一項(xiàng)關(guān)于來源于非長期住院的住院病房或者日間病房精神分裂癥穩(wěn)定期患者的研究也有類似結(jié)果，即認(rèn)知功能及社會(huì)認(rèn)知在陰性癥狀與社會(huì)功能之間存在中介效應(yīng)[18]。由此可見，不管是精神分裂癥長期住院患者或是非長期住院患者，精神癥狀及認(rèn)知功能都會(huì)影響社會(huì)功能，并且認(rèn)知功能是陰性癥狀與社會(huì)功能的中介變量。因此，對長期住院的慢性精神分裂癥患者采取措施干預(yù)其陰性癥狀尤為重要。

綜上所述，長期住院的精神分裂癥穩(wěn)定期患者社會(huì)功能與陰性癥狀、信息處理速度、工作記憶、錐體外系副反應(yīng)密切相關(guān)，并且陰性癥狀不僅直接影響社會(huì)功能，也會(huì)通過損害認(rèn)知功能進(jìn)而加重社會(huì)功能缺陷，因而在診治長期住院精神分裂癥患者時(shí)應(yīng)當(dāng)重視其社會(huì)功能，采取康復(fù)訓(xùn)練、認(rèn)知行為治療等干預(yù)措施來改善認(rèn)知功能、減輕陰性癥狀，并且通過調(diào)整藥物治療方案等來減輕錐體外系副反應(yīng)，從而進(jìn)一步改善患者住院時(shí)的社會(huì)功能。

本研究存在以下不足：橫斷面研究，未能動(dòng)態(tài)觀察患者社會(huì)功能的變化及與臨床癥狀、認(rèn)知功能的變化關(guān)系；另外，樣本量偏小，并且研究對象為服用偏高劑量利培酮或奧氮平的穩(wěn)定期患者，研究結(jié)果不能代表其他長期住院精神分裂癥患者的社會(huì)功能情況。今后研究可擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行隨訪觀察，以獲得更加客觀全面的依據(jù)來指導(dǎo)臨床改善患者社會(huì)功能。