● 汪 瑤 胡 珂

泄瀉乃水谷不分、穢濁下注之證。當(dāng)今社會(huì)，隨著工作及生活壓力的增大，心理因素已成為各類疾病發(fā)生發(fā)展的重要病因之一，故木旺乘土型泄瀉臨床非常多見，臨床上多投以痛瀉要方、逍遙散、小柴胡湯等疏肝健脾方。導(dǎo)師胡珂教授從事中醫(yī)消化臨床工作30余年，發(fā)現(xiàn)僅以疏肝理氣，健脾化濕為法治療肝旺乘土型泄瀉，臨床療效欠佳，針對(duì)此類肝旺乘土型泄瀉，胡師認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟，易化風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故提出肝風(fēng)橫逆、木旺乘土型泄瀉在臨床中多見，突出強(qiáng)調(diào)泄瀉從肝風(fēng)論治，以瀉肝熄風(fēng)、柔肝健脾為法，隨證加減，靈活運(yùn)用，臨床上取得滿意的療效。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺，現(xiàn)將胡師從肝風(fēng)論治肝旺乘土型泄瀉經(jīng)驗(yàn)簡述如下。

1 理論基礎(chǔ)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄……”脾主運(yùn)化升清，脾氣升發(fā)，谷氣輸布，脾氣不運(yùn)，清濁不分，混雜而下可致泄瀉。《素問·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)之。”木土相關(guān)，生理上相互協(xié)調(diào)，病理上常相互影響。肝氣疏泄則氣機(jī)調(diào)暢，脾胃之氣升降有序，脾胃運(yùn)化機(jī)能正常，若肝氣失疏則氣機(jī)不暢，脾胃升降失司，脾胃運(yùn)化失常。由上可以看出泄瀉的病位在脾，常常與肝密切相關(guān)。肝主疏泄，肝氣喜條達(dá)而惡抑郁，長期的思慮憂愁、情緒抑郁，容易影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝為剛臟，主升主動(dòng)，肝氣郁結(jié)時(shí)常抑制肝氣沖和條達(dá)、伸展舒暢之性，制約肝氣太過，往往易亢逆變動(dòng)而形成肝風(fēng)，正如《吳中珍本醫(yī)集·繆松心醫(yī)案》說：“肝氣郁勃化風(fēng)，肝陽亢逆，化風(fēng)內(nèi)動(dòng)?！憋L(fēng)善行而數(shù)變，肝風(fēng)妄動(dòng)病發(fā)則上擾心肺，下迫腸腑，橫逆乘脾?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“肝病必犯土，是侮其所勝也。”[1]肝風(fēng)非常容易橫逆克制脾胃之土，肝脾失和，脾不升清而出現(xiàn)泄瀉。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

臨床上泄瀉患者常常癥狀變化不一，從肝風(fēng)論治泄瀉的臨床指征包括肝系癥、風(fēng)癥、脾系癥三類。肝系癥狀有脅肋脹滿、脹痛，少腹脹痛，情志不暢，情緒緊張、抑郁、惱怒后復(fù)發(fā)或加重，脈弦；風(fēng)癥有疼痛走竄，部位不定，腸鳴較甚，大便急迫，矢氣頻頻，腹痛即便，便后痛減，因風(fēng)善行而數(shù)變，故風(fēng)癥除消化道癥狀外，常表現(xiàn)消化道以外癥狀如頭暈、肢體麻木、肢體顫動(dòng)等不適；脾系癥狀為大腹拘攣疼痛，大便溏瀉。凡表現(xiàn)為上述癥狀者可辨證為肝風(fēng)橫逆，木旺乘土型泄瀉，病位在肝脾兩臟，肝風(fēng)妄動(dòng)為關(guān)鍵病機(jī)，故治療上以瀉肝熄風(fēng)為主，輔以健脾。胡師臨證時(shí)治療此類泄瀉習(xí)慣用熄風(fēng)藥、蟲藥配伍組方，其經(jīng)驗(yàn)方為：烏梅、防風(fēng)、僵蠶、黨參、黃芩、黃連、川椒、干姜、枳殼。該方由椒梅湯化裁而來，具有瀉肝熄風(fēng)、溫中健脾、燥濕止瀉之功。方中以烏梅為君，味酸性澀，入厥陰肝經(jīng)，能斂風(fēng)木[2]，乃寓瀉于補(bǔ)，補(bǔ)肝體瀉肝用，故其用量不宜過小，常予20～30g以柔肝瀉肝；以防風(fēng)10g達(dá)乙木而熄風(fēng)、勝濕、升清止泄，蟲類藥僵蠶3～10g加強(qiáng)平熄肝風(fēng)，黨參10～15g健脾益氣，川椒6～10g、干姜6～10g溫中散寒，合而為臣；佐以枳殼10g行氣消滿除痞；使以黃芩3～6g、黃連3～6g清熱燥濕。風(fēng)癥明顯者可酌加鉤藤10g、白蒺藜10～15g、全蝎3g、蜈蚣1～2條以加強(qiáng)瀉肝熄風(fēng)之功。胡師臨床上常常隨證加減，靈活運(yùn)用，如脅肋滿悶、腹脹明顯、矢氣后緩解，乃肝氣郁結(jié)，可合用四逆散疏肝理氣；表現(xiàn)腹脹氣滯、大便稀溏、或溏而不爽、口干苔膩，乃上熱下寒，可合用半夏瀉心湯調(diào)和寒熱；表現(xiàn)為飲食稍有不慎，如進(jìn)食稍多或略進(jìn)肥甘則引發(fā)便溏，乃脾虛甚，可合用四君子湯益氣健脾；表現(xiàn)為少氣懶言，面色白光白，大便稀溏，脫肛者,乃脾虛氣陷，可合用補(bǔ)中益氣湯以益氣升陽舉陷；臨證表現(xiàn)為腹痛伴欲解大便，但便出難，解便黏滯不爽，乃兼有濕濁蘊(yùn)結(jié)，可加用薤白、路路通10～15g以燥濕通陽，行氣助運(yùn)；兼有大便色深、味重，肛門灼熱，乃濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，加用敗醬草15g、白頭翁10～20g以清腸祛濕；伴有痔瘡，用力解大便則肛門出血，加用丹皮10g、赤小豆25～30g、地榆10～15g以清熱涼血祛濕；若夾有飲食積滯，滯與瀉癥候并存，加用焦三仙10g、炒谷麥芽15g、雞內(nèi)金10～15g以消食導(dǎo)滯；若頭懵不爽，泄瀉不止屬脾氣不升，濁陰瀉下宜用葛根10～15g、升麻10g、羌活10g以升清止瀉[3]。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，女，36歲，2017年4月25日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)泄瀉伴腸鳴音亢進(jìn)，每因情志不暢及飲食生冷則加重。形體偏瘦，性格憂郁，既往有胃腸炎2年，曾多次使用中藥(逍遙散、痛瀉要方等疏肝健脾方)治療，癥狀改善不明顯，大便日3～4行，不成形，質(zhì)溏，腸鳴音亢進(jìn)明顯，甚時(shí)影響睡眠，便前腹痛，急迫，便后痛減，有不盡感，飯后稍胃脹，噯氣則舒，頭暈，口苦，納可，寐欠安，小便平。舌質(zhì)紅，苔薄黃稍膩，脈弦。辨證：肝風(fēng)橫逆，木旺乘土。治法：瀉肝熄風(fēng)、健脾除濕。處方予椒梅湯加減。藥用：烏梅30g，黃連3g，川椒6g，干姜10g，法半夏10g，黃芩5g，黨參10g，防風(fēng)10g，僵蠶8g，炙甘草6g，茯苓10g。7劑，水煎服。

2017年5月6日二診：服上藥后，大便日一行，轉(zhuǎn)成型，質(zhì)軟，仍便前腹痛，時(shí)有腸鳴，夜間明顯。余證平平。舌質(zhì)稍暗胖，苔白膩，脈弦。繼服上方加白蒺藜10g，全蝎3g。10劑而安，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按肝風(fēng)是體內(nèi)陽氣亢逆變動(dòng)而形成的一種病理狀態(tài)，動(dòng)為陽的表現(xiàn)，其對(duì)肝臟功能的影響，大都使“升發(fā)”“疏泄”“動(dòng)搖”發(fā)生太過的偏向，其間也有不及的偏向。疏泄不及，常因情志失調(diào)、憂郁惱怒、精神緊張，終致氣機(jī)不暢，郁遏肝木，致肝失疏泄。肝主動(dòng)，為風(fēng)木之臟，氣郁化風(fēng)，橫逆犯脾，肝脾失和，致脾氣不升則臨床表現(xiàn)泄瀉。本例患者從形體、情緒方面多考慮為木郁乘土證，然其治療史發(fā)現(xiàn)療效不顯，胡師根據(jù)其以往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為腸鳴亢進(jìn)、便前腹痛、急迫、便質(zhì)溏薄、脈弦乃肝風(fēng)橫逆犯脾所致，患者頭暈亦是肝風(fēng)的佐證。氣郁日久化熱故口苦、寐差；脾氣不升則水谷反為濕滯，故出現(xiàn)便溏、胃脹、苔膩；濕為陰邪，易傷脾陽，故腹瀉常飲食生冷加重。治療上急需瀉肝風(fēng)，方中烏梅30g為君，酸柔斂肝熄風(fēng)；僵蠶、防風(fēng)平肝熄風(fēng)合而為臣；川椒、干姜溫中散寒；法半夏消滿除痞；黃芩、黃連之苦寒以瀉熱燥濕；黨參、茯苓、炙甘草培土以抑木克。諸藥合用，使肝氣得泄，脾運(yùn)得復(fù)，風(fēng)木寧謐，中土運(yùn)作，泄瀉得除。

參考文獻(xiàn)

[1]葉天士．臨證指南醫(yī)案[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：112．

[2]黃元御．長沙藥解[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：87．

[3]徐亨浪，龔 莉，胡 珂，等．胡珂治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)[J]．江西中醫(yī)藥，2016，47(3)：35-36.