朱瀟雨，李志輝，王晞星

(1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

火針歷史悠久,療效確切，經(jīng)過數(shù)千年的發(fā)展，其使用方法及適應(yīng)癥均較為成熟。癌癥目前為止尚為難愈之疾，改善預(yù)后和緩解痛苦依舊是腫瘤治療的重要方向，而癌痛正是癌癥患者要經(jīng)歷最大痛苦，及至于終末期，部分難治性癌痛使用一、二、三階梯的西醫(yī)止痛藥物有時難以有效緩解。臨床通過靈活運(yùn)用火針技術(shù)，可以在終末期緩解癌痛方面起到相當(dāng)?shù)淖饔?，故本研究對其原理及臨床應(yīng)用進(jìn)行進(jìn)一步探索。

1 火針的起源

最早《黃帝內(nèi)經(jīng)》將火針稱之為“焠刺”，《靈樞·官針》載：“凡刺有九，以應(yīng)九變……九曰焠刺，焠刺者，刺燔針則取痹也?！膘?，即火熱的意思，燔針即是火針。

《靈樞·經(jīng)筋》載：“焠刺者，刺寒急也?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》亦載：“病在筋，調(diào)之筋，病在骨，調(diào)之骨，燔針劫刺。”可見，火針最初用于治療寒證和筋骨病。到了唐宋時期，火針已用于治療內(nèi)科、外科、眼科、五官科等疾病，甚至應(yīng)用于危急重癥的治療，并有相關(guān)醫(yī)案記載，其中對選穴、操作、禁忌等問題均有提及[1]。

2 火針治療癌痛的理論探究

中醫(yī)理論中有“不通則痛”的相關(guān)論述，認(rèn)為疼痛多由寒凝、氣滯、痰阻、血瘀等病理因素阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，故經(jīng)氣不利則痛。針灸的作用就在于通過“得氣”來刺激經(jīng)絡(luò)之氣，再通過各種手法恢復(fù)經(jīng)氣的流暢運(yùn)行，達(dá)到止痛的目的。火針在此基礎(chǔ)上結(jié)合了熱能，刺激較普通毫針刺法強(qiáng)，止痛效果更為顯著。早在《針灸聚英》中就已記載:“破癰堅積結(jié)瘤，皆以火針猛熱可用”，而癌毒即屬于其所述的范疇，破除其氣滯痰阻血瘀之象，利臟腑經(jīng)氣，故可緩解疼痛。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也對針刺鎮(zhèn)痛的原理進(jìn)行了剖析。研究[2]認(rèn)為，針刺或灸治所引起的疼痛可以通過皮膚的感覺神經(jīng)向脊髓發(fā)出沖動，與內(nèi)臟的炎性沖動通過同一根神經(jīng)的通路傳至大腦皮層的痛覺中樞，所以當(dāng)這兩種沖動混在一起時，針灸所引起的疼痛必然會影響內(nèi)臟炎性沖動的傳達(dá)，使疼痛中樞全部或部分不能再感受到來自內(nèi)臟炎性刺激的痛覺沖動；而火針的刺激量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于毫針，加之病人對火針的注意力也超過毫針，所以臨床用毫針治療疼痛效果不佳時，再于同樣的穴位上施以火針，?？扇〉幂^好的療效。

癌痛的發(fā)生與其他炎癥性疼痛不同，炎性因子在其中只占很小一部分，抑制炎性因子鎮(zhèn)痛的理論在此處稍顯單薄。一般認(rèn)為癌痛來源于癌細(xì)胞直接浸潤、壓迫如神經(jīng)、軟組織等，或者梗阻空腔器官、分泌管道、血管等。所以火針治療癌痛的作用多發(fā)揮在殺死癌細(xì)胞和解除梗阻上。殺死癌細(xì)胞方面已經(jīng)有研究[3]說明：用火針直接刺入腫瘤的實體，可將癌細(xì)胞燒死，使之有選擇的凝固性壞死。解除梗阻方面賀普仁先生[4]通過實驗研究表明：火針可以促進(jìn)血行，使血流速度加快，改善血流態(tài)勢，增加血流量等，有效的緩解因癌細(xì)胞阻滯微血管而產(chǎn)生的組織缺氧性疼痛反射，另外又可促進(jìn)神經(jīng)再生及修復(fù)，對于癌細(xì)胞破壞神經(jīng)而產(chǎn)生的疼痛也有一定的意義。

3 火針治療癌痛的臨床運(yùn)用

3.1 選針

隨著火針理論的認(rèn)識深化和應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，單一的針具已經(jīng)不能滿足治療的需要。近年來應(yīng)用火針最多的當(dāng)屬師懷堂教授和賀普仁教授。師氏發(fā)明了新九針，其中火針包括6種型號，即細(xì)火針、中粗火針、粗火針、三頭火針、火提針和火被針；賀氏所創(chuàng)“三通法”中之溫通以火針為主，賀氏火針包括細(xì)火針、中粗火針、粗火針、平頭火針和三棱火針5種[5]。癌癥患者多為本虛標(biāo)實之癥，直徑較粗的針具往往刺激過大，故治療癌痛時多選用細(xì)火針，另外對于衛(wèi)生及無菌操作的嚴(yán)格要求，故多選用一次性細(xì)火針。

3.2 選穴

火針刺法與毫針刺法側(cè)重點略有不同。毫針多重于臟腑精氣相應(yīng)，故治病多循經(jīng)脈走行?；疳?biāo)渭膊《鄬倬植浚o明確的遠(yuǎn)端取穴指征，故以阿是穴為主，多環(huán)繞病變部位進(jìn)行圍刺。若病變傷及附近循行經(jīng)脈，在此經(jīng)脈上行臨近穴位火針治療，療效往往更為顯著。

3.3 操作

首先明確病變部位的大小與深淺，附近是否有重要臟器及血管，提前進(jìn)行評估和規(guī)避，用標(biāo)記筆畫出針刺位置。其次進(jìn)行區(qū)域消毒，方法與外科消毒法相同。針刺時以酒精燈為火源，拿取一次性無菌細(xì)火針于火焰上燒灼至橘紅(范圍達(dá)到針體2/3)，迅速刺向預(yù)定位置。因針體灼熱，且散熱快，故需注意快速刺至指定深度，并且不采用指切進(jìn)針法。軀干宜淺刺，四肢可深至一寸。刺入后留針約3 min，患者常常迅速感覺到局部疼痛加重并很快緩解，如果效果不滿意可行適當(dāng)手法，但不宜過重。取針時注意針體與組織是否粘連，緩慢取出，因針體火燒后變脆，手法務(wù)必輕柔，防止斷針，最后無菌棉球常規(guī)止血。

癌痛會隨著病情的發(fā)展不斷加重，火針治療應(yīng)保持適當(dāng)節(jié)律，一般1～2天1次。隨著火針鎮(zhèn)痛作用的起效，患者疼痛范圍會隨之縮小，疼痛評分降低，此時應(yīng)減小針刺的范圍，逐漸向病變中心靠攏，治療周期通常為10次左右。

3.4 特殊手法

傳統(tǒng)來看火針被認(rèn)為是一種峻猛的治療方法，癌痛患者經(jīng)常因為畏懼而拒絕治療，部分醫(yī)師也不愿采用。由于施針時首先要產(chǎn)生疼痛方能止痛，所以第一針對于醫(yī)患雙方的針感尤為重要，故稱之為“定感針”。施“定感針”時直達(dá)病所并非首要目標(biāo)，重要的是緩解患者的恐慌感，因此第一針包括以下幾個要點，第一是要避開重要的感覺神經(jīng)分布區(qū)，首選的是一些肌肉豐厚的地方；第二是進(jìn)針快速，減少對于真皮層的刺激時間；第三是不做提插捻轉(zhuǎn)等手法，防止因患者緊張引起的肌肉收縮而加劇疼痛?；颊哌m應(yīng)后其余的火針主要是環(huán)繞病灶區(qū)或者疼痛區(qū)環(huán)刺，針尖指向病所，可捻轉(zhuǎn)但不宜提插，防止?jié)撛诘哪[瘤細(xì)胞擴(kuò)散。日后隨著治療顯效，病灶區(qū)域逐漸縮小，針刺的范圍也逐漸向內(nèi)，形成類似同心圓樣的治療區(qū)，故又稱為“向心刺”。通過“定感針”以及“向心刺”的合并手法，患者既可以緩解恐懼又可以看見療效，臨床頗有效驗。

3.5 注意事項及安全性評價

火針治療癌痛時需要注意火針的基本操作規(guī)范和關(guān)于腫瘤的安全性控制。結(jié)合古代文獻(xiàn)的記載，普遍認(rèn)為在進(jìn)行火針療法時應(yīng)注意燒針的溫度、針刺深度、預(yù)防針孔感染以及暈針等。對于不明原因的腫塊、凝血機(jī)制障礙等患者應(yīng)禁用火針[6]，年輕或病程短的患者對火針更為敏感，應(yīng)注意減小刺激量[7]。腫瘤的生物學(xué)特性常易伴發(fā)出血、梗阻、發(fā)熱等癥狀，安全性上需要對于此類患者進(jìn)行對癥處理后方可施針，另外火針的刺激量較大，伴發(fā)有副瘤綜合征及腫瘤崩解綜合征的患者應(yīng)為禁忌。

4 驗案舉隅

驗案一:患者張某，男，46歲。2011年3月21日因“直腸癌”行直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)，術(shù)后病理示：直腸腺癌II級，腫物大小4×4 cm，浸潤腸壁漿膜外，脈管可見癌栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌1/6，病理分期T4N1M0。術(shù)后行化療共12周期。2013年7月23日發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，行射頻消融術(shù)、化療栓塞術(shù)，療效欠佳;2016年9月20日CT回報雙肺轉(zhuǎn)移，胸壁轉(zhuǎn)移;因胸壁轉(zhuǎn)移疼痛2016年10月行放療30次，緩解不佳;2017年3月20日因疼痛難忍再次入院治療?？淘\：納差，惡心，間斷進(jìn)食后嘔吐，雙下肢腫脹，左胸背痛，右臀部疼痛牽及右下肢，上腹部右側(cè)間斷疼痛，口服鹽酸羥考酮片不能緩解，二便少且大便干，眠可。入院后予嗎啡注射液治療效不佳，患者要求火針鎮(zhèn)痛治療。3月24日行疼痛評分示10分，于16:04行火針右側(cè)股骨及胸椎左側(cè)阿是穴12穴12針，留針約5 min，起針后進(jìn)行疼痛評分測定為6分，患者自覺疼痛明顯好轉(zhuǎn)。后患者再行火針治療數(shù)次，及至出院疼痛評分降為4分，配合口服鹽酸羥考酮疼痛可忍耐。

驗案二：患者李某，女，58歲。2012年11月因“右乳癌”行右乳切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理示：右乳浸潤性癌，T4N1M0，ER(+),PR(+),HER-2(++)。術(shù)后行GP方案化療六周期及放療一療程，之后他莫昔芬+赫賽汀治療至閉經(jīng)，閉經(jīng)后改用依西美坦治療。2016年8月行骨掃描示：左側(cè)第8后肋骨骨質(zhì)代謝增高，考慮骨轉(zhuǎn)移。2016年10月行骨轉(zhuǎn)移處放療，累計劑量30 Gf/10 f，其后規(guī)律給予多西他賽120 mg+卡鉑500 mg全身化療6周期。因患者背部疼痛逐漸加重，口服鹽酸羥考酮緩釋片120 mg口服，每12 h 1次12 h止痛治療療效欠佳，故于2017年4月6日入院尋求下一步治療。4月6日19:11患者發(fā)生肋骨轉(zhuǎn)移處爆發(fā)痛，疼痛評分為10分，行火針于左側(cè)乳房、肋骨周圍阿是穴共12穴12針治療，療后于19:16行疼痛評定示6分。4月9日10時3分行第2次火針治療，療前疼痛評分為6分，行左側(cè)乳房、肋骨周圍阿是穴共12穴12針治療，10:12行療后疼痛評定為3分?；颊咴V疼痛明顯緩解，爆發(fā)痛亦得到控制。

按:火針鎮(zhèn)痛起效者眾矣，以上兩位患者為典型病例。驗案一患者病變轉(zhuǎn)移多處，疼痛也隨之?dāng)U散，加之病程日久，止痛藥物使用時間較長，產(chǎn)生了一定的藥物耐受作用，故嗎啡亦效不佳，行火針治療1次后疼痛評分由10分降至6分，效果顯著，后繼續(xù)治療疼痛評分趨于穩(wěn)定低值。驗案二患者接受火針治療不僅降低了疼痛程度，而且控制了爆發(fā)痛發(fā)作。此患者爆發(fā)痛時未采用加大鎮(zhèn)痛藥物藥量的方法，僅僅使用火針即將疼痛評分由10分降至6分，極大的減輕了患者痛苦。

5 總結(jié)

火針對于癌痛的治療已有部分研究。應(yīng)繼榮等[8]運(yùn)用火針治療中晚期肝癌疼痛、米建平等[9]運(yùn)用火針治療胃癌疼痛均論述了火針的有效性，因其建立于患者已經(jīng)使用鎮(zhèn)痛類藥物達(dá)到穩(wěn)定階段的情況下，故對于機(jī)理闡述方面存在干擾。趙厚睿[10]臨床上雖然觀察到了火針治療癌痛的效用，但欠缺理論支撐。經(jīng)過筆者臨床實踐與探索，火針治療癌痛確實有相當(dāng)?shù)淖饔?，尤其在于止痛藥物效用不佳及難以控制的爆發(fā)痛。火針鎮(zhèn)痛的機(jī)理尚未完全明確，總的來說，現(xiàn)有理論主要有指向于神經(jīng)傳導(dǎo)的競爭效應(yīng)，也有火針直接殺死癌細(xì)胞作用以及緩解因癌細(xì)胞阻滯微血管而產(chǎn)生的組織缺氧性疼痛反射，促進(jìn)神經(jīng)再生和解除癌細(xì)胞破壞神經(jīng)痛等，針對于癌痛的多種發(fā)病機(jī)制火針多方面都有抑制作用。在實踐中也發(fā)現(xiàn)，如腫瘤有胸膜轉(zhuǎn)移時針刺肋間神經(jīng)附近鎮(zhèn)痛效果確切而持久。另外，損傷炎性反應(yīng)學(xué)說及射頻消融技術(shù)原理均與火針鎮(zhèn)痛機(jī)理類似，有共通之處。但在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，火針有增加阿片受體激動類藥物敏感性的作用，在爆發(fā)痛方面傾向于抑制痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)的可能，具體原因的完全明確還需各位醫(yī)道同仁共同努力。火針治療癌痛作為中醫(yī)針灸療法的現(xiàn)代應(yīng)用，值得去進(jìn)一步的探索及推廣。