梁曉靜

近年來隨著胸部CT在查體中的普及, 越來越多的雙肺結(jié)節(jié)患者被發(fā)現(xiàn)。隨著胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展及廣泛應(yīng)用, 越來越多的胸腔鏡下同期雙側(cè)肺手術(shù)被實施。同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)相對于雙側(cè)分期手術(shù), 可以減少兩次手術(shù)和全身麻醉的風(fēng)險, 同時減輕患者的心理壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［1］。同期雙側(cè)肺手術(shù)較單側(cè)肺手術(shù)損傷更大, 對手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理要求更高, 為確保患者順利恢復(fù), 快速康復(fù), 優(yōu)化圍手術(shù)期流程顯得更為重要?；仡櫺苑治?015年7月～2017年6月本科19例接受胸腔鏡下同期雙側(cè)肺手術(shù)患者的臨床資料, 探討優(yōu)化圍手術(shù)期流程以促進同期雙側(cè)肺手術(shù)患者加速康復(fù)的安全性及臨床優(yōu)點, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年7月～2017年6月收治的胸腔鏡下同期雙側(cè)肺手術(shù)患者19例, 其中男15例, 女4 例；年齡48～76歲, 平均年齡55.1歲。術(shù)前均予胸部CT檢查,均為雙側(cè)肺部結(jié)節(jié)病變, 雙發(fā)或多發(fā), 病灶直徑0.5～3.0 cm,無縱隔淋巴結(jié)腫大, 無胸膜增厚、鈣化。

1.2 方法 所有患者均在圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科理念,優(yōu)化圍手術(shù)期管理流程, 具體內(nèi)容如下。

1.2.1 術(shù)前評價及管理

1.2.1.1 術(shù)前宣教 醫(yī)護人員樹立“醫(yī)護患一體化”理念,將患者融入診療體系, 建立良好“醫(yī)護患”關(guān)系。用通俗易懂的語言講解肺結(jié)節(jié)的基本知識, 同期雙側(cè)胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)的安全性及優(yōu)點, 以及術(shù)后可能出現(xiàn)的身體狀況、不適反應(yīng)和應(yīng)對措施。通過成功病例介紹手術(shù)必要性、安全性,良予患者針對性的心理疏導(dǎo), 消除其焦慮等不良情緒。所有的術(shù)前宣教應(yīng)包含整個圍手術(shù)期內(nèi)容, 使患者積極主動配合醫(yī)護工作。

1.2.1.2 宣講加速康復(fù)的方法 使患者充分認(rèn)識鎮(zhèn)痛的重要性, 能正確清楚表達術(shù)后疼痛程度；根據(jù)加速康復(fù)理念,告知患者戒煙、術(shù)后活動、術(shù)后咳痰防治肺部并發(fā)癥的重要性；指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉：如有效咳嗽、縮唇式呼吸、臥位咳嗽等。將肺部物理康復(fù)與藥物康復(fù)有效結(jié)合, 胸外科圍手術(shù)期使用布地奈德霧化吸入, 不僅可有效緩解氣道痙攣,還可以改善氣道局部微環(huán)境。

1.2.2 術(shù)中麻醉肺保護管理 ①術(shù)中采用靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。盡量選擇起效快、作用時間短、殘余效應(yīng)小的麻醉劑, 如丙泊酚、咪達唑侖等。②努力減少氣管插管帶來的氣道損傷及氣道炎癥。全身麻醉氣管內(nèi)插管有將口鼻咽喉部位的致病菌帶入到肺部的風(fēng)險。因此術(shù)前常規(guī)用康復(fù)新液漱口。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)氣管插管前清潔口腔, 可以顯著降低因氣管插管導(dǎo)致的口腔或鼻咽部的致病微生物進入下呼吸道, 可有效預(yù)防或降低肺部感染發(fā)生率［2］。③術(shù)中采取低潮氣量通氣, 無創(chuàng)正壓通氣對患者雙側(cè)術(shù)后肺康復(fù)也有利；減少單肺通氣時間, 避免長時間的血氣分流；及時清除氣道及口腔鼻咽分泌物。④控制圍手術(shù)期輸液量, 尤其限制含鈉離子的液體輸入, 防止出現(xiàn)肺組織水腫。術(shù)后盡快清醒拔管。

1.2.3 微創(chuàng)手術(shù)過程優(yōu)化流程 ①本組患者均采用同期雙側(cè)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除雙側(cè)肺結(jié)節(jié), 均采用雙腔支氣管內(nèi)插管單肺通氣。雙側(cè)均采用單操作孔胸腔鏡手術(shù), 根據(jù)患者具體情況選擇微創(chuàng)術(shù)式：根據(jù)術(shù)中快速病理, 良性結(jié)節(jié)均行肺楔形切除術(shù)；＜1 cm惡性結(jié)節(jié), 均行肺楔形切除術(shù)；≥1 cm惡性結(jié)節(jié)進一步行肺葉切除術(shù)；＞75歲患者, 無論良惡性結(jié)節(jié), 均行肺楔形切除術(shù)。惡性病變切除病灶并篩檢或清掃淋巴結(jié)。所有病例均為全胸腔鏡下手術(shù)操作, 無中轉(zhuǎn)開胸, 使用腔鏡下切割縫合器械處理肺部病灶、肺血管、支氣管。手術(shù)操作輕柔, 減少對肺組織的擠壓及挫傷。術(shù)中確切止血,沖洗胸腔, 胸腔鏡下仔細檢查證實沒有漏氣, 肺葉切除術(shù)后放置胸腔引流管, 肺楔形切除術(shù)后不放置胸腔引流管。②術(shù)中保溫：術(shù)中采取保暖措施, 應(yīng)用保溫毯, 使患者體溫維持在＞36℃, 將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36℃以上,加熱沖洗液, 防止低溫造成患者免疫功能的降低。③術(shù)中心肌保護：控制術(shù)中輸液量, 適當(dāng)應(yīng)用強心、利尿、血管擴張劑。應(yīng)用β受體阻滯劑可降低交感神經(jīng)興奮性, 減慢心率,減少心肌耗氧, 減輕心臟負(fù)荷, 還可降低心肌細胞分解代謝,維持機體氮代謝平衡。

1.2.4 術(shù)后加速康復(fù)優(yōu)化流程

1.2.4.1 充分鎮(zhèn)痛 術(shù)后合理應(yīng)用布洛芬、尼美舒利等甾體類止痛藥物, 也可達到阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果, 且顯著減少術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。對于疼痛敏感的患者可加用鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛, 聯(lián)合右美托咪啶泵入鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果俱佳。適當(dāng)升高床頭, 給予患者舒適體位, 結(jié)合“音樂療法”,緩解患者疼痛。

1.2.4.2 術(shù)后盡早實現(xiàn)“無管化”管理 術(shù)后第1天, 生命體征平穩(wěn), 盡早撤除心電監(jiān)護, 以減少對患者活動的限制；術(shù)后第1天盡早拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后第1天床旁站立位胸部X 線片檢查；術(shù)后24 h內(nèi)盡早拔除胸腔引流管。研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后24 h后, 疼痛主要集中在胸壁引流管插管處, 若24 h引流量＜200 ml, 最好不用觀察或穩(wěn)妥為借口推遲拔管時間［3］。部分患者嘗試術(shù)后不保留胸腔閉式引流管。早期拔管也是術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的一部分。

1.2.4.3 優(yōu)化術(shù)后飲食指導(dǎo) 患者麻醉清醒6 h后, 開始口服少量溫開水, 如無惡心、嘔吐等不適, 可少量多餐進食流質(zhì)飲食, 24 h后給予高蛋白普通飲食。術(shù)后早期進水進食,可促進胃腸功能恢復(fù), 減少靜脈液體量, 促進患者康復(fù)。

1.2.4.4 早期康復(fù)訓(xùn)練 患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練可以有效降低肺部及泌尿系感染發(fā)生率。術(shù)后當(dāng)天即可指導(dǎo)患者在床上進行肢體活動訓(xùn)練, 指導(dǎo)患者深呼吸及咳嗽、咳痰。術(shù)后第1天患者撤除身上監(jiān)護及各種管道后, 便可在2名護理人員的保護下初次下床站立, 適應(yīng)性活動約5～10 min, 隨著身體狀況的恢復(fù), 逐步增加下床活動時間和次數(shù)。

2 結(jié)果

19例患者均順利完成手術(shù), 其中雙側(cè)肺葉切除3例；一側(cè)肺葉切除+另一側(cè)肺楔形切11例；雙側(cè)肺楔形切除5例,無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間75～190 min, 平均手術(shù)時間110.6 min,術(shù)中出血量30～125 ml, 平均術(shù)中出血量49.6 ml。術(shù)后病理診斷腺癌3例, 鱗狀細胞癌6例, 小細胞肺癌1例, 良性結(jié)節(jié)9例。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者術(shù)后第 1天均已下地活動, 并行床旁站立位胸部X 線片檢查, 均未見氣胸及胸腔積液表現(xiàn)。術(shù)后住院時間5～14 d, 平均住院時間8.5 d。出院后1 月復(fù)查胸部CT, 所有患者均未見胸腔積氣, 3例少量胸腔積液, 均無需特殊處理。

3 討論

加速康復(fù)外科理念就是通過對外科圍手術(shù)期各種治療措施進行優(yōu)化處理, 從而顯著減少患者手術(shù)中、手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng), 緩解患者心理壓力及不良感受, 最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率, 促進患者加速恢復(fù)的理念。其主要內(nèi)容涉及術(shù)前宣教、精準(zhǔn)麻醉、術(shù)中微創(chuàng)操作、液體管理、術(shù)后合理鎮(zhèn)痛、術(shù)后飲食指導(dǎo)、早期康復(fù)訓(xùn)練等各個方面, 該模式是多種新進技術(shù)的優(yōu)化整合, 進而使患者獲得最大收益。

同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)切除肺結(jié)節(jié)相對于分期手術(shù)并不是簡單地將兩個單側(cè)開胸手術(shù)合二為一, 而是通過圍手術(shù)期優(yōu)化處理, 通過一個手術(shù)解決兩側(cè)胸腔內(nèi)肺結(jié)節(jié)的問題。除了雙側(cè)胸部胸腔鏡切口外, 較單側(cè)胸腔鏡手術(shù), 并不增加術(shù)后疼痛、呼吸衰竭、心功能衰竭、心律失常、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險［4-7］。優(yōu)化同期雙側(cè)肺手術(shù)的圍手術(shù)期管理流程的目的就是盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷, 減少手術(shù)給患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)及不良感受。

精準(zhǔn)的手術(shù)適應(yīng)證選擇、合理的手術(shù)切口設(shè)計、嫻熟的胸腔鏡下微創(chuàng)操作技術(shù)是加速康復(fù)外科治療的基礎(chǔ), 是同期雙側(cè)肺手術(shù)成功的關(guān)鍵, 再輔以對圍手術(shù)期各項管理措施的優(yōu)化整合, 顯著改善了雙側(cè)肺手術(shù)患者的術(shù)后生活質(zhì)量, 較傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方式可明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率, 減輕患者痛苦, 縮短住院時間。加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于同期雙側(cè)肺手術(shù)的做法值得在臨床工作中推廣。

［1］ Ishikawa Y, Nakayama H, Ito H, et al.Surgical treatment for synchronous primary lung adenocarcinomas .Ann thorac Surg,2014, 98(6):1983-1988.

［2］ Mei J, Liu L, Tang M, et al.Airway bacterial colonization in patients with non-small cell lung cancer and the alterations during the perioperative period.J Thorac Dis, 2014, 6(9):1200-1208.

［3］ 馬丹, 楊梅, 樊駿, 等 .胸腔鏡肺葉切除術(shù)后引流管管徑對患者舒適度影響的前瞻性隊列研究.中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(10):928-931.

［4］ 車國衛(wèi), 李為民, 劉倫旭.快速肺康復(fù)需要圍手術(shù)期流程優(yōu)化.中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3):216-220.

［5］ 易述紅, 羅剛健, 易慧敏.加速康復(fù)外科優(yōu)化重型肝炎肝移植圍手術(shù)期管理臨床實踐的專家共識.器官移植, 2017, 8(4):1646-1654.

［6］ 王鳳霞, 王秀軍, 王雪冬.行同期雙側(cè)開胸肺葉切除術(shù)患者的圍術(shù)期護理.現(xiàn)代臨床護理, 2012, 11(11):44-46.

［7］ 陳鋒.加速康復(fù)外科(ERAS)理念在肺癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果.山東大學(xué), 2017.