邱彥龍 孫夫東

山東省平邑縣人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，山東平邑 273300

入住重癥監(jiān)護(hù)病房 （Intensive Care Unit，ICU）的患者病情危重、共病多，表觀分布容積、蛋白結(jié)合與半衰期等[1]變化大，影響著藥動學(xué)和藥效學(xué)作用，且這類患者的用藥品種多、劑量大、多數(shù)藥物未進(jìn)行個體化給藥，因此重癥監(jiān)護(hù)病房患者的用藥監(jiān)護(hù)顯得尤為重要。近年來，臨床藥師也逐步融入到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。筆者對ICU開展的部分藥學(xué)實(shí)踐進(jìn)行回顧性分析，以供同行參考，現(xiàn)報道如下。

1 利用藥學(xué)知識協(xié)助臨床醫(yī)師指導(dǎo)抗感染藥物的使用

ICU的各種急危重感染患者多，其抗感染藥物使用以廣譜、聯(lián)合使用為主，用藥復(fù)雜。臨床醫(yī)師的藥學(xué)知識相對缺乏，臨床藥師可以利用藥學(xué)知識并查閱文獻(xiàn)資料，對患者開展以抗感染藥物應(yīng)用為主的藥學(xué)服務(wù)，優(yōu)化給藥方案。

1.1 病例資料

某患者，老年男性，67歲，因“意識不清伴肢體抽搐2 h”入院?；颊呒韧X膜炎病史23年余，高血壓病史12年余，服用藥物治療多年。入科患者血常規(guī)結(jié)果提示：WBC 17.09×109/L；N 87.6%；CRP 101.2 mg/L；Cre 100 μmol/L；eGFR 62.53 ml/（min·1.73 m2）；急查頭顱和胸部CT結(jié)果提示“廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血、肺部重癥感染”。予降顱壓、止血，抗感染、抗癲癇、抗高血壓、祛痰、護(hù)胃應(yīng)用6 d?；颊咭恢被杳圆d癇發(fā)作加重，治療效果不佳。臨床藥師在審核醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)該患者使用亞胺培南/西司他丁鈉0.5 g（杭州默沙東制藥有限公司，批號 NO21038），q 8 h，靜脈滴注，聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.2 g（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號C17121109-1），bid，靜脈滴注治療。

1.2 臨床藥師分析與建議

藥師第一時間查閱文獻(xiàn)，建議停用亞胺培南/西司他丁和左氧氟沙星，替換為注射用美羅培南1 g（住友制藥株式會社，批號9170418063），q 8 h，靜脈滴注。從文獻(xiàn)資料看，亞胺培南/西司他丁在腦脊液中的濃度較低，中樞毒性反應(yīng)發(fā)生率較高，而美羅培南在腦脊液的濃度較高，中樞毒性反應(yīng)發(fā)生率及腎毒性較低[2]；左氧氟沙星引起中樞神經(jīng)不良反應(yīng)的頻次高，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、癲癇、甚至意識障礙[3]；臨床醫(yī)師采納臨床藥師的建議，用美羅培南治療7 d后，患者的感染情況基本得到控制，各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，成功轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)治療。鑒于此類患者的排泄率下降，其血藥濃度升高，且血漿蛋白水平下降，血漿結(jié)合率也隨之下降，游離藥物濃度也進(jìn)一步升高；內(nèi)源性毒性物質(zhì)也可能使患者出現(xiàn)癲癇的危險性增加，因此臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對患者癲癇發(fā)作、肝腎功能的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和關(guān)注藥物之間的相互作用。

2 甄別潛在的藥物相互作用，協(xié)助臨床醫(yī)師優(yōu)化用藥方案

重癥監(jiān)護(hù)病房患者使用的藥物多，因此藥物之間相互作用的發(fā)生率較高，調(diào)查結(jié)果提示，重癥監(jiān)護(hù)病房約40%的患者至少存在1種潛在的藥物相互作用[4]。

2.1 病例資料

某患者，老年男性，71歲，因“陣發(fā)性頸、胸部不適10 d，突發(fā)胸悶伴大汗20 min”入住心內(nèi)科行PCI術(shù)后因血氧不好轉(zhuǎn)ICU治療，診斷為：PCI術(shù)后、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死、心功能Ⅲ級（Killip）。治療過程中給予抗感染、抗凝、雙聯(lián)抗血小板[阿司匹林腸溶片0.1 g（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號BJ38388），qd，胃管注入、硫酸氯吡格雷片75 mg（賽諾菲杭州制藥有限公司，批號7A492），qd，胃管注入]，減輕心臟負(fù)荷、營養(yǎng)心肌、護(hù)胃[奧美拉唑腸溶片40 mg（阿斯利康制藥有限公司，批號 1708030），bid，胃管注入]、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療。

2.2 臨床藥師分析與建議

在審核醫(yī)囑時，臨床藥師第一時間向臨床醫(yī)師建議選擇泮托拉唑替換奧美拉唑或硫酸氯吡格雷更換為替格瑞洛。因奧美拉唑?yàn)镃YP2C19的抑制劑，氯吡格雷通過CYP2C19代謝為其活性代謝物，因此使用抑制此酶活性的藥物奧美拉唑可降低氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝物的水平，降低抗血小板效應(yīng)及增加心血管不良事件的發(fā)生率，不推薦二者合用[5]。替格瑞洛不受基因多態(tài)性的影響[6]，PLATO研究遺傳亞組分析結(jié)果表明，無論是否攜帶CYP2C19功能缺失等位基因，替格瑞洛治療ACS的療效均優(yōu)于氯吡格雷；中國一項(xiàng)ACS置入DES的研究顯示[7]，CYP2C19功能缺失與氯吡格雷治療中的血小板高反應(yīng)性相關(guān)，能增加接受DES患者的血栓性不良事件（心血管死亡、心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中）風(fēng)險；對于治療期高殘余血小板反應(yīng)性患者，替格瑞洛的療效優(yōu)于高劑量氯吡格雷。臨床醫(yī)師采納臨床藥師建議，把硫酸氯吡格雷更換為替格瑞洛片 （阿斯利康制藥有限公司，批號1707080）90 mg，bid，胃管注入。因此臨床藥師要靈活運(yùn)用多種信息資源，甄別潛在不良藥物的相互作用，區(qū)分藥物之間是否可以合用、謹(jǐn)慎合用以及避免合用。

3 根據(jù)共識指南調(diào)整藥物劑量、給藥頻次，協(xié)助臨床醫(yī)師優(yōu)化用藥方案

ICU患者長時間住院、接受機(jī)械通氣、侵入性操作及抗菌藥物暴露高危因素多，易出現(xiàn)多重耐藥菌的情況多見，此時需根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)診治指南制定合適的給藥方案。

3.1 病例資料

某患者，老年女性，73歲，因慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作、Ⅱ型呼吸衰竭在呼吸科住院給予擴(kuò)張支氣管劑、抗炎平喘、抗感染頭孢唑肟2 g（深圳致君制藥有限公司，批號N170806），q 8 h，靜脈滴注，聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星注射液0.2 g，bid，靜脈滴注等治療，患者病情無改善、氣喘加重、端坐呼吸，血?dú)夥治鯬O2=55 mmHg，PCO2=86.2 mmHg，氧飽和度（SO2）=79%，轉(zhuǎn)入ICU治療。呼吸機(jī)輔助呼吸，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（山東潤澤制藥有限公司，批號 307150407）3 g，q 12 h，靜脈滴注，聯(lián)合左氧氟沙星0.2 g，bid，靜脈滴注抗感染等藥物治療。治療5 d的效果不佳，第6天患者2次痰培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動桿菌多重耐藥菌。

3.2 臨床藥師分析與建議

臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)師排除導(dǎo)管相關(guān)性感染及定植菌，根據(jù)中國鮑曼不動桿菌菌感染診治與防控專家共識知β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦可結(jié)合AB細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白，阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，對不動桿菌具有良好的抗菌活性，共識推薦舒巴坦可增加至8.0 g/d，分 3～4次/d給藥[8]，同時由于使用大劑量舒巴坦，發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)的可能性較大，如轉(zhuǎn)氨酶升高、白細(xì)胞或血小板減少、貧血等，故應(yīng)加強(qiáng)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。臨床醫(yī)師采納臨床藥師的建議治療14 d后，患者的氣喘減輕、肺部CT結(jié)果提示肺部滲出浸潤減少，各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，后跟蹤該患者逐漸好轉(zhuǎn)出院。

4 指導(dǎo)ICU護(hù)士配制藥品，合理用藥

ICU住院患者，因病情急、疾病多、復(fù)雜，要求護(hù)理人員配制藥物快、準(zhǔn)、穩(wěn)。臨床藥師針對護(hù)士對藥物之間的溶解性、不相容性、穩(wěn)定性合理用藥知識的缺乏進(jìn)行指導(dǎo)。

4.1 病例資料

兩性霉素B在靜脈滴注時，先以滅菌注射用水5 ml溶解注射用兩性霉素B 25 mg，然后再用5%葡萄糖注射液稀釋，輸液中藥物濃度不超過10 mg/100 ml，且應(yīng)避光緩慢靜脈滴注，每次滴注時間需＞6 h，稀釋用葡萄糖注射液的pH值應(yīng)＞4.2[9]；美羅培南與復(fù)方氯化鈉注射液、復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液、乳酸鈉注射液配伍時，美羅培南含量在4 h內(nèi)無明顯變化，但8 h時其含量下降，臨床藥師建議美羅培南若與以上3種輸液配伍使用，應(yīng)現(xiàn)配且盡快用完[10]。

4.2 臨床藥師分析與建議

臨床藥師查閱資料發(fā)現(xiàn)，兩性霉素B結(jié)構(gòu)中有1個羧基和1個氨基，屬于兩性化合物，化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，易發(fā)生多種降解反應(yīng)，產(chǎn)生無活性甚至有毒性的降解物，直接影響產(chǎn)品質(zhì)量和臨床用藥的安全。在酸性（pH=2～4）室溫條件下，兩性霉素B容易定向降解，生成一個對熱不穩(wěn)定的降解產(chǎn)物[11]。在堿性（pH＞8）條件下，其大環(huán)內(nèi)脂環(huán)容易被打開，生成其開環(huán)降解物[12]，所以兩性霉素B在臨床使用過程中，對其溶劑載體的選擇，有著嚴(yán)格的條件。復(fù)方氯化鈉注射液主要用于治療高滲性酮癥糖尿病昏迷與電解質(zhì)紊亂；復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液與乳酸鈉林格注射液為補(bǔ)充輸液類，可以調(diào)節(jié)體液容量和滲透壓并供給熱量，主要用于代謝性酸中毒或有相關(guān)中毒傾向并需要補(bǔ)充熱量的脫水患者[13]。由于這3種特殊輸液中含有氯化鈣，因此在與美羅培南配伍后著重觀察外觀，結(jié)果并未觀察到渾濁或沉淀發(fā)生，僅由于復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液含糖，故其配伍液靜置8 h后顏色微黃，但隨著配伍時間延長，微粒數(shù)有增加趨勢。臨床藥師強(qiáng)調(diào)美羅培南粉末在室溫條件下可以放置較長時間，但是其水溶液易發(fā)生降解反應(yīng)，臨床上使用美羅培南注射液與某些溶液進(jìn)行配伍，會出現(xiàn)禁忌，產(chǎn)生不穩(wěn)定現(xiàn)象[14]，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說明書，除了要了解所使用的藥物間是否有配伍禁忌外，還需密切觀察配伍用藥期間液體是否有混濁、沉淀或產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常情況發(fā)生；如需聯(lián)合使用治療，應(yīng)在兩種液體之間將原輸液管中沖洗后再更換，避免兩種藥直接接觸而產(chǎn)生沉淀，影響治療效果。

5 討論

目前，我院臨床藥師參與藥物治療主要涉及遴選藥物、調(diào)整劑量頻次、甄別潛在的藥物相互作用等，這與Hisham等[15]報道的情況稍有差異，Hisham等[15]的研究結(jié)果表明，ICU臨床藥師的干預(yù)類型主要為用藥錯誤（占42.6%），藥物調(diào)整劑量（占27.3%），藥物選擇問題（占15.4%），藥物相互作用（占15.1%），藥物配伍禁忌（占13.7%），重復(fù)用藥（占4.6%）等。作為1名臨床藥師，應(yīng)具備學(xué)習(xí)知識、更新知識的能力，以及與臨床醫(yī)護(hù)密切合作、交流溝通的能力，在臨床實(shí)踐中不斷充實(shí)提高自身為臨床服務(wù)的能力。臨床藥師可利用藥學(xué)專業(yè)知識，結(jié)合患者的臨床實(shí)際情況，提出治療建議，通過與臨床醫(yī)師和護(hù)士的配合使患者的藥物治療取得成效、治療成本降低，在一定程度上促進(jìn)患者治療的安全性和有效性。