羅金麗 吳深濤

1 天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300110 2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300110

泄瀉病機(jī)變化總不離脾虛濕盛，多以運(yùn)脾化濕為治療大法。暢中湯是由明代醫(yī)家易大艮的《易氏醫(yī)案》中的和中暢衛(wèi)湯化裁而來，吳深濤老師常將其與痛瀉要方合用治療氣郁泄瀉，效如桴鼓，筆者有幸侍診于吳師門下，茲擷臨床醫(yī)案二則，以饗同道。

案1 申某，男，44歲。2017年9月25日初診。腹瀉數(shù)年，1日可行七八次，糞質(zhì)清稀，常于凌晨4～5點(diǎn)腹痛，泄后痛減，常感乏力，情緒易怒，小腿酸痛，舌淡紅、苔薄白，脈弦。吳師觀其就診記錄，前有醫(yī)家用清熱燥濕、芳香化濕、溫腎健脾、抑肝扶脾等法皆無明顯效果。中醫(yī)診斷：泄瀉；辨證：氣郁不舒，脾失健運(yùn)。方用暢中湯合痛瀉要方化裁：枳殼、知母、白芍、炒白術(shù)各20g，桔梗、蒼術(shù)、香附、蘇梗各15g，陳皮、防風(fēng)各12g，川芎、炒神曲、黃芩、干姜各10g，黃連、砂仁各7g。14劑。湯藥煎劑，每日1劑，水煎分服，每次300ml。10月16日二診：患者訴腹瀉癥狀明顯緩解，1日4～5次，糞質(zhì)干稀不調(diào)，便秘與腹瀉交替，體力漸增，仍時(shí)感小腿酸痛，舌淡紅、苔薄白，脈弦。療效顯著，方藥對(duì)癥，效不更方，繼服14劑。11月9日三診：患者訴半月僅有2天腹瀉，次數(shù)不超過2次，小腿酸疼減輕，舌淡紅、苔薄白膩，脈沉弦。于前方基礎(chǔ)上加懷牛膝20g、木瓜30g，鞏固治療，繼服14劑。隨訪后未再?gòu)?fù)發(fā)。

案2 方某，男，43歲。2017年11月30日初診。腹瀉數(shù)年，經(jīng)治不效，多食后泄瀉，完谷不化，飲酒、外出就餐后尤甚，每伴腹痛里急，瀉后痛減，日行3～4次，寐差，舌淡紅、苔白濁腐，脈弦。中醫(yī)診斷：泄瀉；辨證：氣郁不舒，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)。方用暢中湯合痛瀉要方化裁：川芎、蒼術(shù)、炒神曲、蘇梗、黃芩、防風(fēng)、炙甘草各10g，桔梗、香附各15g，枳殼、知母各20g、黃連7g、砂仁6g、陳皮12g，白芍、炒白術(shù)各20g。14劑，湯藥煎劑，每日1劑，早晚分服，每次300ml。12月16日二診：服藥1周后大便轉(zhuǎn)為1日1次，糞質(zhì)溏薄，3日前因外感風(fēng)寒自服感冒藥后大便次數(shù)增加至1日2～3次，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。吳師考慮其新感風(fēng)寒，應(yīng)先解其表證，故予藿香正氣散芳香化濕、解表散寒，方藥如下：藿香、厚樸、黃芩、木蝴蝶、炙甘草各10g，蘇葉、白芷、法半夏、大腹皮各15g，茯苓30g，陳皮、桔梗各12g，炒白術(shù)20g、白芍25g。服法同前。2018年1月4日三診：患者訴腹瀉次數(shù)增加，甚則日行7～8次，考慮患者雖有表證，但表證不甚，應(yīng)仍以氣郁證為主，故予暢中湯合痛瀉要方14劑。后隨診告知未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：明代李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》[1]在總結(jié)前人治泄經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，歸納出治泄九法：即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。其中以運(yùn)脾化濕最為常用，本案中吳師不循常道，而是以調(diào)氣開郁為著手點(diǎn)，“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，以致和平”，達(dá)到止瀉的目的。盛增秀[2]認(rèn)為，辨明不同患者的體質(zhì)對(duì)于治療更有幫助，案中兩位患者均為中年男性，平素精神壓力較大，易憂思勞累，應(yīng)屬于氣郁質(zhì)，當(dāng)從理氣開郁入手。吳師認(rèn)為，患者雖泄瀉多年，但其正值中年，筋骨勁強(qiáng)而正氣不虛，故疏補(bǔ)次第不可亂，此病機(jī)關(guān)鍵在于升降失常、氣機(jī)郁滯，蓋不可囿于久病多虛而投以補(bǔ)益之劑，則易犯虛虛實(shí)實(shí)之弊，應(yīng)仍以調(diào)暢氣機(jī)為其治療大法。暢中湯方中以川芎、桔梗、香附、枳殼、蘇梗、蒼術(shù)、神曲、砂仁、等行氣開郁，氣機(jī)得調(diào)，則臟腑血?dú)鈩蚝停⑽笜袡C(jī)之能得復(fù)；“氣有余便是火”，氣郁日久則易化火傷陰，故以黃芩、知母、黃連清中上二焦郁熱，苦寒泄熱存陰；痛瀉要方之白芍、白術(shù)、陳皮、防風(fēng)補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉。如案一中的申某情志不舒，時(shí)有小腿酸痛，吳師在調(diào)氣的同時(shí)加強(qiáng)酸甘養(yǎng)陰之力，遂加入懷牛膝20g、木瓜30g，此為吳師宗仲景芍藥甘草湯之意而自擬的芍甘瓜湯，對(duì)筋脈失養(yǎng)所致的拘急攣痛常可收效。另，吳師以調(diào)氣開郁入手，旨在恢復(fù)中焦升降出入之氣機(jī)，使臟腑調(diào)和，諸藥合用，終獲良效。