陳秀英 韓雪立 張鵬國 范 哲 劉 東

(吉林大學第二臨床醫(yī)學院，吉林 長春 130041)

中耳膽脂瘤由角質(zhì)化鱗狀上皮在顳骨內(nèi)生長形成的良性病變，具有侵襲性生長特點，可造成周圍骨質(zhì)破壞及諸多顱內(nèi)外并發(fā)癥，且增殖程度隨年齡及進展程度而增加〔1，2〕。目前有效治療手段為外科切除，術前對膽脂瘤的定性、定位診斷及評估有助于臨床術式的選擇，本文主要探討CT聯(lián)合磁共振成像(MRI)對老年人中耳膽脂瘤的術前綜合診斷價值 。

1 材料與方法

1.1一般材料 吉林大學第二臨床醫(yī)院2015年8月至2017年9月術前疑似膽脂瘤老年患者50例50耳。排除未經(jīng)手術病理證實案例，最終38例38耳納入研究，女11例，男27例。年齡60～78(平均67)歲。所有患者均行高分辨率(HR)CT、常規(guī)MRI平掃加增強及擴散加權成像(DWI)檢查。

1.2檢查技術方法 HRCT采用PHILIP 極速256層CT機，掃描范圍自乳突上緣至下緣，均行冠狀位及矢狀位重建，掃描條件用120 kV管電壓，160 mA管電流，0.9 mm層厚。MRI采用德國GE公司生產(chǎn)的 3.0T磁共振掃描機，常規(guī)MRI平掃加增強掃描。DWI掃描技術為單次激發(fā)平面回波成像(EPI)聯(lián)合并行采集(ASSET)技術，b=1 000，TR=3 000 ms,TE=Minimum,均行冠狀位及軸位掃描，相位編碼分別為冠狀位(S/I)、軸位(R/L)，(FOV)分別為20 cm×20 cm(S/I)、18 cm×18 cm(R/L)。所有MRI掃描序列層厚均為3 mm，層間距為0.5 mm。

1.3數(shù)據(jù)收集及處理 分組：將檢查方法及診斷數(shù)據(jù)分為：A組(HRCT)、B組(DWI)、C組(常規(guī)MRI平掃加增強)、D組(HRCT聯(lián)合DWI聯(lián)合常規(guī)MRI平掃加增強組)4組，對有無膽脂瘤進行診斷分析。每組影像診斷結果，均由兩位對耳部影像診斷有5年以上醫(yī)師盲法獲得，對結果不一致的加由第3名資深醫(yī)師討論獲得。診斷結果以數(shù)字0、1、2、3分別代表明確診斷無膽脂瘤、不除外膽脂瘤、膽脂瘤可能性大、明確診斷膽脂瘤，其中0代表陰性結果，1～3均代表陽性結果。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件，對4組檢查方法診斷膽脂瘤的敏感性(Se)、特異性(Sp)、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)進行統(tǒng)計分析，對檢查結果做受試者工作特征(ROC)曲線并計算曲線下面積(AUC)。

2 結 果

A組Se較高，缺乏Sp，PPV高于NPV。B組Se低于A組，但Sp高于A組，PPV較高，NPV仍相對較低。C組Se較高，Sp介于A組與B組之間，有較高的PPV及NPV。D組Se、Sp均有提高且PPV及NPV最高。見表1。由ROC曲線及AUC值可知，四組檢查方法均有診斷意義(與AUC=0.5相比，均P<0.01)，其中，A組診斷價值最低，B組及C組較A組有所提高，D組有效提高對中耳膽脂瘤的診斷價值。見圖1，表2。

表1 各組診斷價值(%)

圖1 各組ROC曲線

組別AUC標準誤β值95%CIA組0.7790.0810.0080.621～0.938B組0.8550.0600.0010.738～0.972C組0.9430.0370.0000.000～1.000D組0.9800.0230.0000.000～1.000

3 討 論

中耳膽脂瘤可引起腦膜炎、面神經(jīng)損害、迷路漏、靜脈竇血栓、腦膿腫等嚴重并發(fā)癥〔3，4〕。依據(jù)發(fā)病機制分為先天性膽脂瘤與獲得性膽脂瘤。先天性膽脂瘤多發(fā)生于兒童，由于產(chǎn)后出血導致錘骨頸胚胎上皮殘留，形成鱗狀細胞巢，由于未知原因，缺乏多向分化的潛能，多數(shù)分化成正常鱗狀上皮組織，在宮內(nèi)或胎兒期成為先天性膽脂瘤的前體〔5〕。獲得性膽脂瘤的發(fā)病機制主要學說：①遷移學說：鱗狀上皮通過穿孔或凹陷的鼓膜進入中耳，形成膽脂瘤。②基底層細胞異常增生學說：炎癥導致的基底層細胞異常增殖突破基底膜形成膽脂瘤。③手術、外傷理論：手術或外傷導致鱗狀上皮在鼓室腔內(nèi)種植。④鼓膜囊性內(nèi)陷理論：咽鼓管功能障礙導致乳突通氣差，鼓室腔內(nèi)負壓形成，導致鼓膜內(nèi)陷、慢性回縮，導致上皮增生長入中耳，形成炎性組織及骨質(zhì)破壞，基于這一機制，腭裂及乳突氣化差(先天或慢性炎癥所致)是膽脂瘤形成的高危因素〔6〕。研究表明，膽脂瘤與表皮生長因子的異常表達、氧化應激、原癌基因的異常表達及感染等多種因素有關〔7〕。

先天性膽脂瘤發(fā)病率較低，約占中耳膽脂瘤的2%〔8〕，CT表現(xiàn)為中耳乳突內(nèi)軟組織密度腫塊，可為類圓形或不規(guī)則形，可有骨質(zhì)破壞〔9〕。獲得性膽脂瘤根據(jù)發(fā)病部位不同，可分為鼓膜松弛部膽脂瘤、鼓膜緊張部膽脂瘤、鼓室壁膽脂瘤，CT典型表現(xiàn)為中耳內(nèi)膨脹性生長的軟組織密度病灶、鼓室盾板變鈍、鼓室頂蓋及聽小骨骨質(zhì)吸收破壞。

膽脂瘤典型MRI表現(xiàn)為T1WI呈低或等信號，T2WI呈等或高信號。T1WI增強掃描病灶無強化或周邊強化，延遲掃描中央仍無強化；在b=1 000時，病灶彌散受限，DWI顯示為高信號。由于HRCT有較高的空間分辨率，能最好的顯示骨性結構，包括聽小骨鏈、乳突氣化程度及乳突小房間隔等結構，對骨質(zhì)破壞的顯示比較敏感，但對軟組織的密度分辨率較低，對膽脂瘤的診斷主要根據(jù)病變部位及骨質(zhì)破壞情況診斷，慢性化膿性中耳炎、膽固醇肉芽腫及一些腫瘤性病變均可造成類似膽脂瘤的骨質(zhì)破壞情況，此時，HRCT的鑒別診斷價值有限〔10，11〕。本研究結果與蔣吉美等〔12〕報道結果一致，分析原因，可能與本研究中HRCT均做多曲面重建，可提高可對骨質(zhì)破壞的發(fā)現(xiàn)率〔11,13〕,但本研究的樣本量較少，膽固醇肉芽腫的病例造成的假陽性結果所占比例相對較大。

MRI掃描序列在顯示骨質(zhì)破壞上不如HRCT，但其組織分辨率明顯高于CT。常規(guī)MRI平掃加增強掃描序列時，通過平掃時的信號特征及增強后是否有強化，可將中耳膽脂瘤與炎性肉芽組織、膽固醇肉芽腫及液性滲出相鑒別，本研究較De Foer等〔14〕報道Se及Sp有所提高，原因可能為本研究只針對術前患者，無手術所致纖維瘢痕的影響，且用3.0T磁共振機掃描，較1.5T磁共振機有更好的組織分辨率。

DWI掃描序列為中耳膽脂瘤提供了新的診斷方法，Sp較高，且對閱片者的經(jīng)驗要求較低〔15，16〕，缺點是組成交界處磁化率的改變，容易形成磁敏感偽影，當兩種不同磁化率物質(zhì)并列時，在磁場中會導致局部變形，中耳乳突的解剖結構導致骨氣交界的磁敏感偽影會導致圖像失真，造成假陽性結果〔17〕，本研究通過調(diào)整相位編碼、減小FOV及采用并行采集技術的方法減少磁敏感偽影及降低圖像變形程度。研究表明，Non-平面回波成像(EPI)技術與EPI技術比較，可以減少磁敏感偽影，降低圖像變形程度，有更好的診斷價值〔9，18〕，然而，前者的掃描時間明顯增加。HRCT、DWI、常規(guī)MRI平掃加增強掃描的聯(lián)合應用能有效的提高膽脂瘤診斷率，利于臨床治療方案的選擇。

1Bollmann R,Knopp U,Tolsdorff P.DNA cytometric studies of cholesteatoma of the middle ear〔J〕.HNO,1991;39(8):313-4.

2Aslier M,Erdag TK,Sarioglub S,etal.Analysis of histopathological aspects and bone destruction characteristics in acquired middle ear cholesteatoma of pediatric and adult patients〔J〕.Int J Pediatri Otorhinolaryngol,2016;82:73-7.

3余力生，韓朝剛.中耳手術的一些基本概念〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005;40(1):74-6.

4楊 雷,白文忠,田曉斌.中耳膽脂瘤顱內(nèi)外并發(fā)癥的臨床分析〔J〕.貴陽中醫(yī)學院學報，2013;35(5):206-7.

5Barath K,Huber AM,Stampfli P,etal.Neuroradiology of cholesteatomas〔J〕.Neuroradiol,2011;32(2):221-9.

6Kuo CL.Etiopathogenesis of acquired cholesteatoma :prominent theories and recent advances in biomolecular reaserch〔J〕.Laryngoscope,2015;125:234-40.

7李 強,江紅群.中耳膽脂瘤發(fā)病機制研究進展〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016;30(4):338-41.

8Baráth K,Huber AM,St?mpfli P,etal.Neuroradiology of cholesteatomas〔J〕.AJNR Am J Neuroradiol,2011;32:221-9.

9Corrales CE,Blevins NH.Imaging for evaluation of cholesteatoma:current concepts and future directions〔J〕.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2013;21(5):461-7.

10郭艷紅,潘 焱,王濟生.中耳膽脂瘤的高分辨率CT盾板表現(xiàn)〔J〕.山東大學耳鼻喉科學報,2015;29(2):17-9.

11李必強,王小銘,黃顯龍.HRCT常規(guī)重建與后處理對CSOM及中耳膽脂瘤診斷價值〔J〕.中華耳科學雜志,2015;13(2):304-8.

12蔣吉美,張 皓,羅 禹.中耳膽脂瘤的影像診斷:高分辨率計算機斷層成像與磁共振成像的比較研究〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2015;15(9):1700-4.

13Fujiwara S,Toyama Y,Miyashita T，etal.Usefulness of multislice-CT using multiplanar reconstruction in the preoperative assessment of the ossicular lesions in the middle ear diseases〔J〕.Auris Nasus Larynx,2016;43(3):247-53.

14De Foer B,Vercruysse JP,Bernaerts A,etal.Middle ear cholesteatoma:non-echo-planar diffusion-weighted MR imaging versus delayed gadolinium enhanced T1-weighted MR imaging--value in detection〔J〕.Radiology,2010;255(3):866-72.

15Pennanéacha A,Garetierb M,Ollivier M,etal.Diagnostic accuracy of diffusion-weighted MR imaging versus delayed gadolinium enhanced T1-weighted imaging in middle ear recurrent cholesteatoma:a retrospective study of 39 patients〔J〕.J Neuroradiol,2016;43:148-54.

16Lincota J,Veillon F,Riehma S.Middle ear cholesteatoma:compared diagnostic performances of two incremental MRI protocols including non-echo planar diffusion-weighted imaging acquired on 3T and 1.5T scanners〔J〕.J Neuroradiol,2015；42:193-201.

17梅紅林.常規(guī)及彌散加權成像診斷中耳膽脂瘤的應用價值研究〔D〕.上海:復旦大學,2011.

18Akkaria M,Gabrillarguesb J,Saroula N,etal.Contribution of magnetic resonance imaging to the diagnosis of middle ear cholesteatoma:analysis of a series of 97 cases〔J〕.Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis,2014;131(3):153-8.