季新杰

摘要：醫(yī)院既承擔(dān)著我國(guó)基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)又肩負(fù)著滿足人民群眾醫(yī)療保健需求的社會(huì)職能，其內(nèi)部管理水平的高低直接影響著服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)效益，而內(nèi)部管理水平的高低主要取決于內(nèi)部控制的完善度。但是現(xiàn)階段醫(yī)院受各種因素制約，內(nèi)部控制在運(yùn)行過程中存在諸多缺陷。鑒于此，本文以內(nèi)部控制為研究對(duì)象，從醫(yī)院的視角總結(jié)其在內(nèi)部控制實(shí)施過程中存在的常見問題，并在此基礎(chǔ)上提出優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制的對(duì)策，旨在為醫(yī)院規(guī)范自身的各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，降低運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提升公共服務(wù)職能的履行提供參考。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制；醫(yī)院；業(yè)務(wù)層面；單位層面

一、醫(yī)院內(nèi)部控制概述

從靜態(tài)角度來看，醫(yī)院內(nèi)部控制可定義為醫(yī)院為防范和管控各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和業(yè)務(wù)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)而建立的以五要素為基礎(chǔ)的內(nèi)部管理機(jī)制，從動(dòng)態(tài)角度來看，醫(yī)院內(nèi)部控制可定義為醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)整體的管理目標(biāo)，通過履行職能來執(zhí)行自我約束的風(fēng)險(xiǎn)管控的過程。對(duì)于醫(yī)院來說，其內(nèi)部控制主要遵循的基本原則有全面性、重要性、制衡性和適應(yīng)性等，其構(gòu)成要素主要是內(nèi)部控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通和內(nèi)部監(jiān)督。

二、優(yōu)化內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)院的積極意義分析

整體上來看，目前我國(guó)醫(yī)院主要呈現(xiàn)出公益性、非營(yíng)利性、多層次性和醫(yī)療服務(wù)性的特點(diǎn)，所以與一般企業(yè)相比，完善的內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)院具有更為重要的意義：一是完善的內(nèi)部控制能夠?qū)︶t(yī)院多種類、大金額的資產(chǎn)形成合理的保障，確保其安全性和完整性；二是完善的內(nèi)部控制有利于提高辦醫(yī)效率和服務(wù)質(zhì)量，即完善的內(nèi)部控制可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中出現(xiàn)的各種問題并及時(shí)解決，從而實(shí)現(xiàn)高效的為醫(yī)院患者提供醫(yī)療服務(wù)；三是有利于保障醫(yī)院會(huì)計(jì)信息的準(zhǔn)確真實(shí)性，醫(yī)院由于其運(yùn)營(yíng)管理環(huán)節(jié)較多，完善的內(nèi)部控制能夠?qū)Ω鱾€(gè)環(huán)節(jié)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)形成動(dòng)態(tài)監(jiān)控，確保其真實(shí)性和完整性，從而為會(huì)計(jì)信息質(zhì)量提供了良好的環(huán)境。

三、當(dāng)前醫(yī)院在內(nèi)部控制實(shí)施過程中存在的常見問題

如上文所述，完善的內(nèi)部控制機(jī)制對(duì)醫(yī)院的資產(chǎn)管理、辦醫(yī)效率和會(huì)計(jì)信息質(zhì)量具有積極意義，但是在實(shí)踐中受管理層對(duì)內(nèi)部控制不重視以及成本效益等因素的影響，醫(yī)院的內(nèi)部控制在實(shí)施過程中仍然存在諸多問題，主要表現(xiàn)在：

（一）單位層面的問題

1.受內(nèi)部控制意識(shí)不足問題的影響，內(nèi)部控制制度建設(shè)存在缺陷

醫(yī)院受其管理體制的影響，一直以來處于一種缺乏競(jìng)爭(zhēng)和壓力的管理狀態(tài)，由此造成了醫(yī)院在開展內(nèi)部控制工作時(shí)存在管理層缺乏必要的管控意識(shí)而造成內(nèi)部控制制度存在一定的缺陷的問題：一方面是醫(yī)院的管理層受管理體制的影響，對(duì)內(nèi)部控制對(duì)單位管理水平提升的積極意義認(rèn)識(shí)不足，不能在實(shí)際管理過程中充分利用內(nèi)部控制的牽制思想；另一方面則是受重視度不足的影響，在進(jìn)行內(nèi)部控制制度制定時(shí)不夠全面規(guī)范，不能對(duì)權(quán)利起到應(yīng)有的規(guī)范和約束作用，從而造成內(nèi)部控制在實(shí)施過程中存在管控缺陷。

2.風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的缺位

內(nèi)部控制實(shí)施的主要目的之一是有效、全面的防范實(shí)施單位面臨的各類風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)務(wù)中，由于風(fēng)險(xiǎn)具有隱蔽性和無形性的特點(diǎn)，所以多數(shù)醫(yī)院在實(shí)施內(nèi)部控制的過程中，沒有建立起必要的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，從而造成對(duì)內(nèi)部控制的有效性產(chǎn)生了較大的不利影響，主要表現(xiàn)在：一是部分醫(yī)院的管理層從思想上認(rèn)為醫(yī)院與一般的經(jīng)營(yíng)企業(yè)不同，不會(huì)面臨產(chǎn)品質(zhì)量、資金來源和銷售等方面的風(fēng)險(xiǎn)，所以在管理中整體呈現(xiàn)出缺乏風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)的現(xiàn)象，從而對(duì)醫(yī)院存在的資金使用效率較低和資源配置不合理等方面的風(fēng)險(xiǎn)難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)；二是沒有在醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建系統(tǒng)化的風(fēng)險(xiǎn)防范管控機(jī)制，從而不能及時(shí)對(duì)醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)、評(píng)估并制定相應(yīng)的對(duì)策，因此在面臨一些突然出現(xiàn)的管理風(fēng)險(xiǎn)問題時(shí)，難以及時(shí)采取較為系統(tǒng)的應(yīng)對(duì)措施。

（二）業(yè)務(wù)層面的問題

1.醫(yī)院預(yù)算管控力度不足，經(jīng)費(fèi)支出管理風(fēng)險(xiǎn)較高

預(yù)算是包括醫(yī)院在內(nèi)的行政事業(yè)單位內(nèi)部控制在業(yè)務(wù)層面控制的起點(diǎn)，其管控力度如何直接關(guān)系著業(yè)務(wù)層面各類控制的有效性。但是在實(shí)務(wù)中，醫(yī)院在預(yù)算管控方面普遍存在著力度不高，經(jīng)費(fèi)支出管理風(fēng)險(xiǎn)較高的問題，究其原因主要是因?yàn)槎鄶?shù)醫(yī)院在預(yù)算編制過程中仍然是以增量預(yù)算為主，預(yù)算項(xiàng)目在編制時(shí)不夠全面，同時(shí)加上預(yù)算涉及的較多問題缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制，因此造成預(yù)算在執(zhí)行過程中缺乏剛性的約束管控，醫(yī)院在經(jīng)費(fèi)支出方面難以有效執(zhí)行相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，存在管理風(fēng)險(xiǎn)。

2.醫(yī)用物資采購(gòu)管控不夠嚴(yán)格

醫(yī)用物資采購(gòu)是醫(yī)院內(nèi)部控制管控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，它既關(guān)系著醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的高低，同時(shí)也關(guān)系著患者的切身利益。在實(shí)務(wù)中，部分醫(yī)院在醫(yī)用物資采購(gòu)方面存在著管控不嚴(yán)的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在：一是藥劑科、藥事采購(gòu)人員藥庫(kù)保管人員等不相容崗位的分離不夠徹底，仍然存在兼崗代辦等行為，存在一定的舞弊風(fēng)險(xiǎn)；二是采購(gòu)驗(yàn)收流程控制不夠嚴(yán)格，即在實(shí)務(wù)中醫(yī)院一般缺少專門的質(zhì)量監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)和技術(shù)人員來對(duì)精密度較高的儀器和大型設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量鑒定，采購(gòu)驗(yàn)收多以形式化的流程為主，缺乏實(shí)質(zhì)驗(yàn)收程序。

四、優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制的主要對(duì)策

針對(duì)上文中所總結(jié)的醫(yī)院在內(nèi)部控制實(shí)施過程中存在的一些常見問題，筆者結(jié)合醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理特點(diǎn)和內(nèi)部控制的相關(guān)理論，建議采取以下對(duì)策來解決上述問題，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的優(yōu)化：

（一）單位層面的內(nèi)部控制優(yōu)化

1.醫(yī)院管理層強(qiáng)化內(nèi)部控制意識(shí)，對(duì)內(nèi)部控制制度建設(shè)進(jìn)行完善

在實(shí)踐中醫(yī)院內(nèi)部管理層應(yīng)當(dāng)創(chuàng)新管理理念，提升對(duì)內(nèi)部控制管控作用的認(rèn)知，在醫(yī)院管理過程中，不僅要樹立自己作為內(nèi)部控制實(shí)施第一責(zé)任人的理念，積極強(qiáng)化和落實(shí)內(nèi)部控制機(jī)制中的相互牽制思維，同時(shí)還要督促財(cái)務(wù)和各相關(guān)業(yè)務(wù)部門及時(shí)梳理自身所涉及的各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，結(jié)合已有的內(nèi)部控制制度，找出制度中的缺陷點(diǎn)和新的關(guān)鍵點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并制定相應(yīng)的措施加以完善。

2.提高風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控體系建設(shè)

近年來一些公立醫(yī)院暴露的問題充分證明了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)院所有人員應(yīng)當(dāng)樹立風(fēng)險(xiǎn)管控思想，并在內(nèi)部設(shè)置對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較為敏感的預(yù)警指標(biāo)體系，嚴(yán)格按照“風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)設(shè)定、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析與應(yīng)對(duì)”設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序來實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警和防控，在提升醫(yī)院資金使用效率的同時(shí)減少各類舞弊行為。

（二）業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制優(yōu)化

1.對(duì)預(yù)算管控制度進(jìn)行優(yōu)化

在實(shí)務(wù)中要對(duì)醫(yī)院的預(yù)算管控制度進(jìn)行優(yōu)化，可從三方面入手：一是改進(jìn)預(yù)算編制方法，采用零基預(yù)算等方式來提升醫(yī)院預(yù)算編制的科學(xué)性和合理性；二是在預(yù)算執(zhí)行過程中將預(yù)算批復(fù)數(shù)在本單位內(nèi)部進(jìn)行細(xì)化分解，并嚴(yán)格執(zhí)行，未經(jīng)審批任何人無權(quán)進(jìn)行調(diào)整；三是在醫(yī)院內(nèi)部制定嚴(yán)格的預(yù)算執(zhí)行績(jī)效考核以提高預(yù)算參與人員的積極性，從而實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)院成本支出和規(guī)范預(yù)算管理的目標(biāo)。

2.完善醫(yī)用物資的采購(gòu)管控，有效降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本

醫(yī)用物資的采購(gòu)已有招標(biāo)、政府采購(gòu)等各方面的規(guī)章制度進(jìn)行規(guī)范，在實(shí)務(wù)中醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從兩個(gè)方面入手來加以完善：一方面是要通過各項(xiàng)管控措施的制定和實(shí)施來確保醫(yī)院能夠嚴(yán)格遵循招標(biāo)和政府采購(gòu)的相關(guān)規(guī)范；另一方面要通過完善醫(yī)用物資相關(guān)部門和崗位不相容職務(wù)崗位的分離制度、實(shí)質(zhì)落實(shí)驗(yàn)收流程等方式來進(jìn)一步提升采購(gòu)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制水平，減少因采購(gòu)管控不善而發(fā)生的成本支出。

3.進(jìn)一步梳理醫(yī)院崗位責(zé)任，進(jìn)一步明確審批權(quán)限和不相容崗位的分離

相互牽制監(jiān)督是內(nèi)部控制的主導(dǎo)思想。在醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施過程中，要進(jìn)一步梳理其運(yùn)營(yíng)中的崗位責(zé)任，一方面要對(duì)不相容崗位進(jìn)行進(jìn)一步明確，并堅(jiān)決執(zhí)行分離制度，充分利用內(nèi)部控制的牽制思想，另一方面則要建立“三重一大”事項(xiàng)的決策審批機(jī)制或者聯(lián)簽制度，實(shí)現(xiàn)管理層之間的相互牽制。

五、結(jié)束語

內(nèi)部控制是醫(yī)院提升管理水平、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要工具和方式，在實(shí)踐中受各種因素的影響而存在一定的缺陷。本文在分析醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制過程中存在常見問題的基礎(chǔ)上，提出了具有針對(duì)性的優(yōu)化措施，旨在改善醫(yī)院的內(nèi)部控制水平，提升其為社會(huì)公眾提供醫(yī)療服務(wù)的效率提供參考。

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