張學(xué)森 張俊晶 孟興凱

【摘 要】膽管癌是源于膽管系統(tǒng)上皮細胞的一類罕見的惡性腫瘤。本文對近幾年有關(guān)肝門膽管癌行手術(shù)治療相關(guān)文獻進行了綜述，闡述了該疾病在國內(nèi)外手術(shù)治療現(xiàn)況，并指出優(yōu)缺點、適應(yīng)癥及禁忌癥。

【中圖分類號】R735.8 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）19--01

膽管癌是源于膽管系統(tǒng)上皮細胞的一類罕見的惡性腫瘤。膽管癌可根據(jù)其解剖位置分為肝內(nèi)，肝門和遠端膽管癌。肝門部膽管癌也稱為Klatskin腫瘤，首次被描述是在1965年[1]，是膽管癌最常見的類型，約占所有病例的50-60%[2]。據(jù)報道，肝門膽管癌患者的5年生存率為20%至40%[3，4]。Klatskin腫瘤約80%被診斷為不可檢測或轉(zhuǎn)移性腫瘤，其中部分晚期患者考慮姑息化療或放化療法[5]。除非患者符合進行肝移植的多重選擇標(biāo)準(zhǔn)，否則手術(shù)切除可能是唯一的治療策略。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 術(shù)前減黃

大多數(shù)的肝門部膽管癌患者因為膽管腫瘤腫塊而存在阻塞性黃疸，因此術(shù)前膽道引流（PBD）對于姑息治療和治療手術(shù)的搶救治療是必要的。PBD的每種方法都有不同的優(yōu)點和缺點，考慮患者和疾病狀態(tài)的各種因素以選擇最佳的PBD方法非常重要。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（PTBD）的有效性已經(jīng)得到證實，然而侵入式外導(dǎo)管可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥和不適。與PTBD相比，ENBD的侵入性損傷較小，也可以有效的引流膽汁，但維持鼻導(dǎo)管可能會引起鼻咽易激惹，降低患者生活質(zhì)量。EBS因為不需要外部導(dǎo)管，是一種維持患者PBD更舒適的方式。在以前的研究中，由于EBS并發(fā)癥比較高，如支架閉塞，支架移植或上行膽管炎，對安全性有一些擔(dān)憂。部分學(xué)者的研究結(jié)果表明[6-7]，EBS是足夠安全并且具有相對較少的并發(fā)癥。而三個方案之間有效性沒有顯著性差異。

但是是否把PBD作為術(shù)前常規(guī)診療方法還沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Andrea Celotti等人通過查閱眾多文獻認(rèn)為常規(guī)使用術(shù)前膽道引流似乎并不合理的，因為引起感染等并發(fā)癥的風(fēng)險很高。一些作者則指出，可以在存在小型未來殘留肝臟（FLR）或術(shù)前膽管炎的高風(fēng)險患者中選擇性使用PBD[8]。

1.2 擴大肝切除術(shù)前準(zhǔn)備

擴大肝切除術(shù)，兩期肝切除術(shù)和重復(fù)切除術(shù)已經(jīng)在越來越多的肝腫瘤患者的治療中獲得應(yīng)用。然而，實現(xiàn)R0/R1切除術(shù)的主要限制因素仍然是FLR的體積。為了提高術(shù)后FRL的體積，外科醫(yī)生先后開創(chuàng)門靜脈栓塞（PVE）和聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)（ALPPS）。但是后來的研究證明，這兩項技術(shù)都都具有過多的局限性和不良后果[9]。特別是APPLS這種用于兩級肝切除術(shù)的方法被多次證明能顯著增加圍手術(shù)期的發(fā)病率和死亡率[10]。

一些作者發(fā)現(xiàn)右側(cè)PVE后右肝靜脈血栓（HVE）對FRL的增加表現(xiàn)出一定作用，從而允許對一些無法手術(shù)的患者進行手術(shù)治療。Vaclav Liska等人為了縮短和優(yōu)化手術(shù)前肝臟制備階段，開發(fā)了在同一程序中結(jié)合PVE和HVE的所謂肝靜脈剝奪（LVD）技術(shù)，該技術(shù)是在超聲引導(dǎo)下，對右門靜脈和右側(cè)肝靜脈進行聯(lián)合栓塞，從而加強FRL的再生能力。通過在7例患者的治療過程中證明了LVD是可行而且有效的[11]。

2 手術(shù)切除

隨著治療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者可以實現(xiàn)根治或姑息治療，手術(shù)切除依舊是不可替代的首先方法。

2.1 局部切除

局部切除主要用于Bimsuth分型為I、II還有部分IV型的患者。與根治性手術(shù)相比，單純切除肝門的手術(shù)風(fēng)險相對較低，而且也可以得到良好的療效。一味的追求較高的手術(shù)切除率，并非就能夠帶來更高的生存率，對于病變范圍小或者耐受能力差的患者，單純切除肝門部可以有效的減少手術(shù)的創(chuàng)傷。但是也有學(xué)者認(rèn)為，Bismuth I型或II型肝門膽管癌是否需聯(lián)合行肝葉切除，尚存在爭議[12]。更為無奈的是，考慮到肝門部膽管癌特殊的生物特性，往往患者在明確診斷時已經(jīng)處于腫瘤的晚期，能夠符合局部切除的患者并不多。

2.2 根治性切除

2.2.1 聯(lián)合肝葉切除

許多學(xué)者認(rèn)為，半肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)是可以增加切除率和改善長期結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)策略[13-15]。對于Bismuth III型或IV型肝門膽管癌患者，則需要根據(jù)腫瘤的生長及周圍浸潤情況，選擇聯(lián)合不同類型的肝葉切除，以實現(xiàn)最大限度地獲得完整切除。

對于肝門部膽管癌患者，在保證完整切除的前提下，如果左右側(cè)斷面殘端膽管數(shù)目較多且距離較遠，以往多采用左右膽管單獨成形后分別與空腸端側(cè)吻合的手術(shù)方式。自2003年陳孝平[16]提出肝組織空腸吻合術(shù)，不但可以保證膽汁引流的效果，也可以減少膽腸吻合口漏、出血、狹窄等井發(fā)癥，具有很高的臨床價值。

2.2.2 淋巴結(jié)清掃

肝門膽管癌的向肝門周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率相比于其他類型膽管癌較高，手術(shù)時必須進行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。但肝門膽管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍尚沒有一種確切的指標(biāo)，因此關(guān)于清掃的范圍標(biāo)準(zhǔn)仍有待明確。有研究[17]表明，當(dāng)出現(xiàn)肝十二指腸韌帶以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，其手術(shù)的愈后效果極差，這使得清掃遠端淋巴結(jié)的意義變得微乎其微。Ramos[18]認(rèn)為，區(qū)域淋巴結(jié)的清掃并不能有效的提高患者生存率，但作為病理分期的依據(jù)則有較高的價值，所以無論區(qū)域淋巴結(jié)清掃是否有助于預(yù)后，都是根治性切除不可忽略的一部分.

2.2.3 合并血管切除與重建

肝門部門靜脈、肝動脈與膽管共同包裹于glisson鞘，發(fā)生膽管癌時極易受累。Ebata等對52例聯(lián)合門靜脈切除的標(biāo)本進行了病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤門靜脈的發(fā)生率高達69.2%[19]。同時有研究[20-21]表明，聯(lián)合門靜脈切除重建可明顯提高合并門靜脈侵犯的肝門膽管癌患者的5年生存率，而其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率與未行門靜脈切除重建者比較均無顯著差異。彭淑精等[22]認(rèn)為，針對術(shù)前嚴(yán)重黃疸的患者，實施肝固有動脈或雙側(cè)肝動脈切除后動脈血供的重建，有利于肝臟自我的恢復(fù)，以及促進肝腸吻合口的愈合。

2.2.4 合并胰十二指腸切除

對于侵犯膽總管下段甚至胰頭的患者，需聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)，并視情況可能聯(lián)合血管重建等。Ota等的研究結(jié)果卻顯示聯(lián)合十二指腸切除將大大增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率[23]。該手術(shù)應(yīng)充分考慮患者的耐受程度及生存質(zhì)量。

3 姑息治療

對于那些患有組織學(xué)證實的惡性肝門阻塞的臨床黃疸中拒絕手術(shù)或不可切除的患者，可以選擇放置自擴張金屬支架（SEMS）。中位支架通暢時間為281天，略高于使用T或Y配置（范圍104-250天）進行經(jīng)皮雙側(cè)支架置入放置的患者。

4 肝移植

近年來原位肝移植治療聯(lián)合術(shù)前、術(shù)后放療被證實對不可切除的肝門膽管癌患者有較好的療效，或許可以成為局限性、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝門部膽管癌的最佳治療模式。

總之，手術(shù)治療肝門膽管癌的方法不斷被改進，治療效果不斷提高，但依然有足夠大的提升空間需要我們?nèi)ゲ粩嗵剿鳎踩陀行У氖中g(shù)治療應(yīng)該是肝膽外科醫(yī)生處理肝門膽管癌的一個目標(biāo)。

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