吳思平 尹遠光 夏明遠 呂明瑋

【中圖分類號】R632.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

患者1，男，60歲，約50天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以左側明顯，能忍受，呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無肢體抽搐，無意識喪失，無心慌、胸悶。至韓國仁荷大學綜合醫(yī)院就診，頭部CT檢查示：“左顳占位”。平素身體狀況一般。既往“頸部脂肪瘤、肺炎、高血壓”病史。后體溫升高，最高達38.5℃。復查顱腦MRI示：左側顳葉及左側側腦室后角異常信號灶，腦膿腫有破入側腦室可能。經(jīng)給予抗炎、甘露醇脫水、預防癲癇等積極對癥處理。20天后溫度正常，40天后轉入我院，在我院繼續(xù)治療11天后復查顱腦ct示膿腫成熟，中線明顯偏移，行腦膿腫穿刺引流術治療，抽出膿液約40ml。術后復查顱腦CT示膿腫大部分被引出，剩余少量膿液繼續(xù)引流。術后7天顱腦CT示引流效果良好，膿腫幾乎完全清除，拔除引流管，患者病情平穩(wěn)后出院。45天后復查顱腦MRI，原膿腫處可見已閉合的膿腫壁

患者2，女，70歲，20天前出現(xiàn)右額頂枕腦出血，行穿刺引流術后，病情好轉出院。1天前無明顯誘因突發(fā)意識不清，無肢體抽搐，急癥至我院就診，顱腦CT示“右顳頂枕腦出血術后、右側基底節(jié)區(qū)低密度，不除外梗死，右側中顱窩改變”，為行進一步治療收入我科。

平素一般健康狀況一般?！皩m頸癌Ⅲb期放化療后術后”3年，因“甲狀腺結節(jié)”行手術治療，顱腦MRI示：右側顳頂枕葉、丘腦可見不規(guī)則混雜信號影，最大橫截面約7.2cm*3.2cm，周圍見帶狀高信號，中線結構向左側偏移，右側顳頂枕葉病變邊緣可見明顯強化，右側丘腦病灶呈片狀強化?？紤]為腦膿腫。入院后給予患者甘露醇及呋塞米脫水、奧美拉唑抑酸、神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)、補液等積極對癥治療。1月后復查顱腦MRI示腦膿腫范圍較前有所增大，囊壁形成較好，局麻CT引導下行腦膿腫穿刺引流術，術中抽出黃色及紅色混雜膿液約35ml，術后復查顱腦CT示大部分膿液已被引出，剩余少量膿液繼續(xù)引流。患者引流術后引流管通暢，每日持續(xù)引出少量膿液，無發(fā)熱，繼續(xù)抗感染、補液等對癥治療。9天后復查顱腦CT示引流效果良好，幾乎無膿液剩余，拔除膿腫腔引流。

討論：

腦膿腫是嚴重的顱內感染性疾病，發(fā)病率為0.4/10萬 ～ 0.9/10萬（國外）。腦膿腫好發(fā)于中青年患者，男性多見，男女比例為（1.5～ 3.4）/1。多為細菌感染所致，外傷、手術及全身感染，或者存在基礎疾病如免疫缺陷癥，導致血腦屏障破壞。鄰近部位感染占 50%，血源性感染占 33%，隱源性感染占33%。 膿腫壁形成前，主要以抗菌藥物治療為主，至膿腫壁形成期，且體溫控制后手術治療。

根據(jù)藥敏結果選擇敏感抗菌藥物，抗炎療程持續(xù) 6-8周。臨床上，腦膿腫直徑大于 2 cm 即有手術指征。腦膿腫的手術治療最早可見于1752 年法國的S. F. Morand 報告的顳葉腦膿腫切除，隨后出現(xiàn)膿腫鉆孔穿刺引流術。隨著影像學和立體定向技術的成熟，膿腫鉆孔穿刺引流術廣泛運用于神經(jīng)外科。兩種手術方式效果如何， 哪種方式好，一直存在爭論！Ratnaike 等對開顱切除術與穿刺引流術的療效進行比較，結果顯示穿刺引流導致的平均病死率為 6.6%，而開顱切除術導致的平均病死率為 12.7%，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義。2012年Landriel等經(jīng)多年數(shù)據(jù)比較， 認為開顱手術治療和鉆孔引流術的療效無明顯差別。但近年來回顧文獻，以及結合我們的臨床體會，此種情況已經(jīng)發(fā)生了變化！

目前腦膿腫的手術治療，已經(jīng)由傳統(tǒng)穿刺引流術發(fā)展至立體定向下穿刺引流術、神經(jīng)導航引導下膿腫穿刺術、腦室鏡輔助下膿腫抽吸術及超聲引導下膿腫抽吸術。天津醫(yī)大總醫(yī)院1980-2014年間收治的共302例腦膿腫，死率已由1980-2001年的10.4%下降到2002-2014年的6.3%。重要原因之一為：利用立體定向膿腫穿刺使手術更為精確和安全，可選擇合適的手術路徑、避開重要功能區(qū)；同時在神經(jīng)導航輔助下完成膿腫穿刺時，可以觀察到傳導束、功能區(qū)、膿腫周圍及穿刺道上的動、靜脈，降低顱內出血風險，增加手術安全性。

目前最佳策略

1. 膿腫形成早期：處于腦炎期的；位于腦干和重要功能區(qū)域的；直徑<2cm 者，宜及早選用敏感、足量、足療程的內科抗感染、降顱壓等治療。內科保守治療無效，病情繼續(xù)惡化者，則應及時轉為外科治療。

2.膿腫形成包膜者： a直徑>2cm；包膜未完全形成者；位于重要區(qū)域；不能耐受手術者則首選立體定向腦膿腫穿刺排膿、持續(xù)抗菌藥物沖洗、置管引流治療。目前立體定向腦膿腫穿刺引流因其微創(chuàng)；并發(fā)癥少而成為腦膿腫形成后的首選治療方法；b位于非功能區(qū)；表淺；穿刺效果欠佳；膿腫壁厚；多房；能耐受手術者則應行手術切除病灶、清除膿腫；術前術后聯(lián)合應用抗生素治療。

4.腦膿腫采用外科治療的同時，術前術后仍需積極的抗感染治療，聯(lián)合局部持續(xù)抗菌藥物沖洗效果更優(yōu)；

5.重視腦膿腫治療的同時，積極查找原發(fā)病灶，及時予以處理。

小結：綜合手術療效、術后并發(fā)癥、手術時間及住院時間，腦膿腫穿刺引流術具有簡單快捷、微創(chuàng)、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，是膿腫形成后的首選治療。最佳的穿刺時期為：膿腫包膜形成早期，太早膿腫未形成引流不暢，太晚膿壁增厚，術后不易塌陷。特別適合治療難以承受較大手術及深部腦膿腫患者以及鄰近或位于重要功能區(qū)域的治療。

臨床上治療腦膿腫應根據(jù)患者具體情況選擇手術方式，才能取得滿意的療效！