溫桂林 蔡惜娟 楊麗莎

【摘 要】在食管超聲心動圖（TEE）引導下，經(jīng)胸小切口應用封堵器治療室間隔缺損的手術，是近年來的新技術，具有創(chuàng)傷小，無需體外循環(huán)，恢復快的優(yōu)點。我院心血管外科已成功開展這項新的手術方法，現(xiàn)匯報1例經(jīng)胸小切口微創(chuàng)室間隔缺損封堵術的成功病例，通過精心護理，患者術后7天康復出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

【關鍵詞】室間隔缺損；封堵器；護理

【中圖分類號】R128.26 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--02

室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟病之一，發(fā)病率常居首位，約占全部先天性心臟病患者的20%-30% [1]。室間隔缺損分為膜部、漏斗部和肌部室間隔缺損，漏斗部室間隔缺損又分為干下型和嵴內型[2]。傳統(tǒng)的治療方法是外科開胸手術，效果良好，但存在創(chuàng)傷大、住院時間長、手術瘢痕等缺點。近年來發(fā)展起來的VSD微創(chuàng)治療方法。由于具有不開胸、創(chuàng)傷小、恢復快、效果好的優(yōu)點，臨床上此方法逐漸廣泛開展起來[3]。但術前需嚴格篩選病例。

1 臨床數(shù)據(jù)資料與方法

1.1 臨床數(shù)據(jù)資料 患兒，女，2歲，體重12.5公斤。發(fā)現(xiàn)先天性心臟病1年余，平素常有發(fā)熱、咳嗽、流涕、喘息，于2018年8月27日由我院兒科四區(qū)轉入我科，診斷：先天性心臟病：室間隔缺損（干下型，左向右分流），查體胸骨左緣第3、4肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期雜音。經(jīng)相關科室會診及完善術前各項檢查準備，于8月31日在全麻下行“經(jīng)食管超聲心動圖引導下經(jīng)胸VSD封堵術”。

1.2 手術方法 全身麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾。置入經(jīng)食管超聲探頭檢查，選擇合適的封堵器（24#），肝素鹽水潤洗，檢查封堵器。胸骨右緣第三肋間切開皮膚約2cm，分離皮下組織、肌層進入右胸腔，暴露并切開心包，縫吊固定。超聲引導下尋找距VSD角度最小、距離最近點、震顫最明顯的部位，定位VSD對應的右室流出道，用5-0 Prolene帶墊片縫線在右室流出道做荷包縫合，荷包中心穿刺通過導絲，并將導絲通過VSD進入左室流出道，導絲導引投送裝置通過VSD，超聲監(jiān)測下反復做推拉試驗，確認封堵器位置滿意，固定良好，主動脈瓣開合未見受限，未見殘余分流，釋放偏心型封堵器，再次確認封堵器無移位無脫落，回收投送裝置。打結荷包縫線，穿刺口縫合加固，徹底止血后常規(guī)縫合切口，無需放置引流管。術畢拔除氣管插管后返心血管外科病房監(jiān)護。術后病情穩(wěn)定，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，術后第3天停心電監(jiān)測，心臟彩超檢查：室水平分流消失，左室收縮功能正常，封堵器無移位?；颊呋謴土己?，術后第7天順利出院。

2 護理體會

2.1 術前護理 術前各項相關檢查要全面，已行各種血液學檢查，胸片、心電圖、心臟彩超，充分評估封堵術的可行性，向患者特別是家屬介紹手術方法及優(yōu)勢，取得家屬的理解與配合。術前一天做好備皮、禁食、配血，向家屬行相關健康知識宣教。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察生命體征的變化 予心電監(jiān)測及吸氧，嚴密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等的變化。注意患者循環(huán)容量及水電解質酸堿平衡。必要時遵醫(yī)囑小劑量使用速尿。患者年幼，仍穿紙尿片，我們每班采用稱尿片的方法記尿量，24小時總結，記24小時出入量。

2.2.2 并發(fā)癥的預防與觀察 嚴重的并發(fā)癥是封堵器脫落及心律失常，因此術后應嚴密觀察患者的血壓、心臟雜音、心電圖的變化，有無房室傳導阻滯、房顫、室性早搏[4]。選擇合適的封堵器很關鍵，選擇室間隔缺損封堵器型號的一般標準為缺損測量最大徑+2mm或3mm[5]。該患者無心包引流管，手術切口小，在護理中注意觀察傷口有無出血，局部有無血腫，敷料有無滲血，及時通知醫(yī)生。經(jīng)復查心臟彩超，患者封堵器位置固定良好，無脫落及移位，無心律失常。

2.2.3 預防感染 術后常規(guī)使用抗生素，預防感染?；颊吣暧?，輸液時用輸液泵控制輸液速度，避免過慢或過快。術后鼓勵患者及家屬有效咳嗽咳痰，指導深呼吸，使用沐舒坦稀釋痰液，并給予霧化吸入。促進痰液排出。同時病房每天定時開窗通風，限制探視人員進入。使用的奶瓶、餐具高溫消毒，減少感染的機會。

2.2.4 抗凝治療 術后常規(guī)口服拜阿司匹林抗凝治療半年，要嚴格掌握藥物的使用方法、劑量、時間，密切觀察有無牙齦、口腔黏膜、皮膚等部位的出血[6]。該患者無出血傾向。

2.2.5 安全措施：予上床欄，防止墜床、做好防跌倒等措施。

3 出院宣教

定時復查，出院后1個月、3個月、6個月、1年需返院復查心臟彩超、心電圖、凝血功能等相關檢查，檢查封堵器有無移位、脫落。術后早期注意休息，勞逸結合，避免體育活動，3個月內避免劇烈活動，3個月后逐漸增加活動量。如果出現(xiàn)胸痛、胸悶、心慌心悸等不適及時就診。

4 討論

微創(chuàng)封堵術可避免體外循環(huán)和X線對人體的不良影響，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、操作簡單、切口小且美觀、恢復快、住院時間短、降低費用、滿意度高等優(yōu)點。如微創(chuàng)手術失敗或手術中產(chǎn)生封堵器脫落等并發(fā)癥，可立即中轉為體外循環(huán)手術，使治療的安全性大大提高[7]。由于實際病例數(shù)有限，術后觀察時間較短，還需要長時間隨訪，我們工作中仍要不斷積累經(jīng)驗，建立隨訪跟進登記，進一步觀察遠期效果?？傊?，這一新治療方法值得臨床推廣。

參考文獻

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房書芹，李彤，陳慶來，祁兵，胡曉昊.經(jīng)胸超聲心動圖在室間隔缺損封堵術中的應用價值[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2014，35（4）：513-514.

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朱曉麗，楊仕海、溫林林，等.經(jīng)食管超聲心動圖引導下經(jīng)胸小切口行漏斗部室間隔缺損封堵術的療效分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21（4）：478-480.

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萬連壯，應朝暉，姜萬維，等.食道超聲引導下小切口室間隔缺損封堵術的療效分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（11）：1024-1025.