韓國祥 梁旭光

頸動脈狹窄是臨床較為多見的一種動脈粥樣硬化性疾病, 多見于中老年群體［1］。其發(fā)病病因主要為動脈粥樣硬化、頸動脈夾層等, 影響其危險因素與高血壓、糖尿病等疾病相關(guān)。部分輕、中度頸動脈狹窄患者可無臨床癥狀。對于臨床出現(xiàn)與狹窄相關(guān)的癥狀者, 稱為“癥狀性頸動脈狹窄”, 患者可出現(xiàn)頭暈、記憶力、定向力減退、意識障礙、黑朦、偏側(cè)面部和(或)肢體麻木和(或)無力、伸舌偏向、言語不利、不能聽懂別人說的話等缺血性臨床表現(xiàn), 嚴重者可引發(fā)腦梗死等疾病甚至死亡。采取何種有效方式治療頸動脈狹窄成為臨床熱門研究。本研究將頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)用于頸動脈狹窄治療中, 旨在分析其臨床應(yīng)用價值, 為臨床選擇手術(shù)方案提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年2月～2018年2月本院收治的頸動脈狹窄患者16例, 男9例, 女7例；年齡47～76歲, 平均年齡(64.51±5.74)歲；病程4～26個月, 平均病程(16.34±3.25)個月；合并高血壓患者6例, 合并糖尿病患者5例, 合并高血脂患者5例；過往存在吸煙史者5例；臨床癥狀：均存在不同程度的頭暈、偏癱、記憶力降低、定向力減弱。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：均符合頸動脈狹窄診斷標準；臨床資料完整；影像學檢查顯示頸動脈狹窄>50%；術(shù)后接受隨訪者。排除標準：頸動脈完全閉塞者；臨床資料不完整者；有明顯出血傾向者；有嚴重心肺等重要器官功能衰竭者；6個月內(nèi)有心肌梗死疾病者；過度肥胖對手術(shù)造成影響者；不接受隨訪者。

1. 3 方法 所有患者入院后接受相關(guān)檢查, 均實施頸動脈內(nèi)膜切除術(shù), 具體手術(shù)方法如下?；颊咴谑中g(shù)室全身麻醉下取仰臥位, 使用肩墊將患者頸肩部墊高。于患者患側(cè)胸鎖乳突肌前方進行斜向切口, 將皮膚切開后使用單極電刀對皮膚進行分層解剖。對患者橫跨切口可見的表淺靜脈進行結(jié)扎剪斷處理。對患者胸鎖乳突肌前方結(jié)構(gòu)進行清楚徹底解剖, 并采用夾子將淡黃色的筋膜組織緩慢、輕柔夾起來, 使用解剖剪緩慢將頸靜脈顯露, 在此操作過程中注意對主干與分支進行區(qū)分。使用直角鉗對頸靜脈分支進行游離, 采用絲線將其結(jié)扎并剪斷, 手術(shù)過程中對患者心率、血壓等生命體征變化進行嚴密監(jiān)測。特別在對頸動脈分叉位置進行解剖時, 更應(yīng)注意觀察患者心臟變化情況。在對患者頸動脈進行解剖時,應(yīng)盡量徹底、清楚, 利于縮短阻斷時間, 但操作醫(yī)師在解剖時應(yīng)注意動作輕柔。分層解剖并將頸動脈鞘充分顯露, 隨后緩慢、輕柔切開, 將頸總、頸內(nèi)、頸外動脈充分顯露, 頸動脈分叉位置可能有細小粥樣斑塊脫落或腔內(nèi)血栓的現(xiàn)象, 在阻斷前不宜太多操作, 阻斷后可進行詳細解剖。等到患者全身肝素化后, 按順序?qū)⑸鲜鰟用}進行阻斷操作, 對頸總動脈與頸內(nèi)動脈行縱向切開, 將內(nèi)膜與粥樣硬化斑塊徹底剝除,在剝除時應(yīng)注意切忌將脫落的斑塊留在血管腔內(nèi), 剝離直至頸外入口處及頸內(nèi)遠端處。通常頸外動脈會朝遠端進行延伸,必要時可將控制夾先行松開。將頸內(nèi)動脈斑塊進行分離, 通常處于頸內(nèi)動脈近端最末端, 或位于頸動脈分叉處, 朝遠端延伸處范圍會不斷縮小。在分離過程中注意不要過度分離,避免出現(xiàn)遠端正常的頸內(nèi)動脈內(nèi)膜游離現(xiàn)象。斑塊切除結(jié)束后, 詳細檢查動脈腔內(nèi)是否有殘留的斑塊, 確認無誤后將切口常規(guī)縫合。在縫合切口時應(yīng)注意不要將血管外膜埋入血管腔內(nèi), 避免患者術(shù)后血栓形成［2］。

2 結(jié)果

16例患者頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)均順利完成, 無一例死亡, 血流平均阻斷時間為(17.96±4.68)min, 其中手術(shù)中進行頸動脈轉(zhuǎn)流1例(6.25%), 術(shù)后發(fā)生腦過度灌注綜合征2例(12.50%), 頸部血腫1例(6.25%), 頭痛3例(18.75%), 偏癱1例(6.25%), 并發(fā)癥發(fā)生率為43.75%。對術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者實施相關(guān)對癥治療后均痊愈。

3 討論

頸動脈狹窄多是由動脈粥樣斑塊硬化所引發(fā)的, 此外高血壓、糖尿病等疾病為引發(fā)頸動脈狹窄的直接危險因素。頸動脈狹窄會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦缺血的現(xiàn)象, 是導(dǎo)致老年人短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中的主要危險因素, 而腦卒中具有極高的死亡率與致殘率, 對老年患者生命安危造成嚴重影響。隨著我國老年人口增加, 加上影像學檢查技術(shù)發(fā)展, 近年來我國頸動脈狹窄發(fā)病率、檢出率均不斷提高。頸動脈狹窄的治療目的在于改善腦供血, 糾正或緩解腦缺血的癥狀；預(yù)防短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的發(fā)生。臨床對頸動脈狹窄患者常采用頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療, 其手術(shù)方法包括縱向切口縫合術(shù)、外翻與補片成形術(shù)［3］。臨床多采用外翻式頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)對頸動脈狹窄患者進行治療, 特別是頸內(nèi)動脈狹窄、扭曲等患者, 多采用此方法進行手術(shù)治療。

本次研究將頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)用于頸動脈狹窄患者治療中, 取得了較好效果, 所有患者均手術(shù)治療成功, 圍手術(shù)期無一例死亡。對本組患者進行為期6個月的隨訪, 對其復(fù)查頭頸部CT血管造影(CTA), 僅1例患者檢查結(jié)果顯示血管再次出現(xiàn)狹窄現(xiàn)象, 其余15例患者檢查結(jié)果顯示均無狹窄現(xiàn)象發(fā)生, 恢復(fù)較好, 且恢復(fù)期間無明顯的腦缺血現(xiàn)象出現(xiàn)。作者對臨床診治經(jīng)驗進行分析, 并總結(jié)如下：對頸動脈狹窄患者進行入院檢查時, 應(yīng)注意觀察對其進行頸部聽診時是否存在血管雜音。檢查方式應(yīng)選擇頸部CTA、彩超、超聲心動圖、數(shù)字減影血管造影(DSA)、核磁共振成像(MRI)、CT等影像學檢查［4］。對患者進行頸動脈狹窄影像學檢查時, 應(yīng)注意觀察患者全身周邊是否存在其他大血管病變, 如觀察是否存在鎖骨下動脈狹窄、腎動脈狹窄等現(xiàn)象。因高血壓、高血脂、高血糖等因素是導(dǎo)致患者發(fā)病的主要因素, 因此醫(yī)師應(yīng)囑患者注意降壓、降脂、降糖, 并囑其戒煙戒酒, 建立良好的生活習慣。對一側(cè)頸動脈狹窄, 而另一側(cè)出現(xiàn)頸動脈閉塞現(xiàn)象的患者, 建議對患者實施閉塞頸動脈內(nèi)膜及血栓剝除術(shù)［5］。

在對患者實施頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)時應(yīng)注意：在對患者頸動脈分叉部位進行解剖操作期間, 應(yīng)密切關(guān)注患者心臟功能變化情況, 在進行操作時應(yīng)注意不要對患者橫跨的返喉神經(jīng)、副神經(jīng)與縱向的迷走神經(jīng)等造成損傷。對覆蓋在頸動脈鞘上的神經(jīng), 可使用顯微剝離子將神經(jīng)游離及牽向外側(cè), 但在操作時應(yīng)小心謹慎, 動作輕柔, 避免對神經(jīng)造成損傷。頸動脈分叉位置可能有細小粥樣斑塊脫落或腔內(nèi)血栓的現(xiàn)象, 在阻斷前不宜太多操作, 阻斷后可進行詳細解剖［6］。對患者實施手術(shù)整個過程中應(yīng)注意操作小心、緩慢輕柔, 特別注意的是在進行阻斷前切勿對頸動脈用力按壓及觸碰, 避免細小的頸動脈粥樣硬化斑塊與動脈腔內(nèi)存在的血栓出現(xiàn)脫落現(xiàn)象, 殘留在血管腔內(nèi), 形成腦梗死, 危及患者生命。作者結(jié)合本次研究, 認為在對頸總動脈斑塊進行剝離時, 應(yīng)注意以下一點：使用顯微剝離子在粥樣硬化斑塊與血管壁間小心、謹慎、緩慢、輕柔的進行剝離, 剝離時上下交替, 然后使用直角鉗在周邊進行游離, 并在中間緩慢的將粥樣硬化斑塊剪斷, 操作時注意不要對周邊正常血管壁造成損傷。

目前臨床使用頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)逐漸廣泛起來, 可作為頸動脈狹窄患者治療的首選方法［7］。本次研究中, 患者術(shù)后出現(xiàn)腦過度灌注綜合征、頸部血腫、偏癱等并發(fā)癥, 對患者術(shù)后恢復(fù)造成一定影響。因此應(yīng)加強患者術(shù)后相關(guān)護理, 將腦缺血預(yù)防的觀念貫穿于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療與隨訪中。術(shù)前對患者進行超聲、MRI、CT等影像學檢查, 詳細了解病變遠端情況, 利于對手術(shù)風險與患者預(yù)后進行預(yù)判［8］。

總之, 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)為治療頸動脈狹窄的有效方法,但在實際操作中, 臨床醫(yī)師應(yīng)加強手術(shù)操作技術(shù), 對術(shù)中大量細節(jié)注意觀察, 對進行手術(shù)的患者嚴格遵循手術(shù)指征, 術(shù)中嚴格按相關(guān)操作準則進行規(guī)范操作, 注意動作輕柔、小心,在臨床實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗, 將頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)在腦缺血疾病預(yù)防中發(fā)揮出更好的效果。