劉洋

機械通氣是ICU搶救危重患者的有效手段, VAP是行機械通氣患者常見并發(fā)癥［1］, 屬難治性肺炎, VAP是指機械通氣(MV)后出現的肺部感染［2-4］。VAP目前尚缺乏快速理想的病原學診斷方法［5］, 病死率高達15% ～45%［6］。為了降低VAP的發(fā)生率, 探討ICU患者VAP的危險因素, 同時制定針對性的護理對策, 回顧2013年3月～2017年1月本院ICU中80例VAP患者的臨床資料, 分析總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年3月～2017年1月本院ICU中80例VAP患者作為研究對象, 患者使用呼吸機時間2～46 d,平均使用呼吸機時間19.5 d；80例均符合VAP診斷標準, 其中男42例, 女38例；年齡17～76歲, 平均年齡58.5歲；基礎疾?。郝宰枞苑渭膊?0例, 急性重癥胰腺炎4例, 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)16例, 心血管疾病伴有心力衰竭6例, 惡性腫瘤10例, 外傷4例。

1. 2 診斷標準 根據中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷指南［7］：肺泡動脈氧分壓差升高, 外周血白細胞總數升高>10×109/L或較原先增加25%；機械通氣48 h以后, 胸部X線顯示肺部新出現或進展性浸潤病灶, 無法用其他原因解釋的；X線胸片提示肺部出現新的或進展中的侵潤病灶；插管48 h后發(fā)熱, 氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細菌、膿性痰。

1. 3 護理方法

1. 3. 1 口腔護理 長期機械通氣的患者, 應注意患者的口腔衛(wèi)生, 每周常規(guī)做口腔咽部和痰液的細菌培養(yǎng), 根據藥敏結果應用合適的抗生素。采用沖洗法進行口腔護理, 給予口腔護理2～3次/d, 經一側口角注入口腔護理液, 經另一側口角吸出。

1. 3. 2 嚴格無菌操作 醫(yī)務人員的手部清潔是預防VAP最簡單、最有效的措施, 為防止交叉感染, 醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)程, 提高醫(yī)務人員手部清潔的依從性, 明顯降低VAP的發(fā)生率。

1. 3. 3 呼吸機管路的管理及人工氣道的管理 呼吸機管道和濕化器更換1次/周, 使用一次性管道, 濕化液每24小時更換1次, 及時傾倒冷凝水, 防止變換體位時冷凝水流入氣道, 加強人工氣道的濕化。掌握吸痰時機, 保持呼吸道通暢,嚴格無菌操作, 減少細菌擴散和交叉感染的作用, 減少氣道損傷。

2 結果

6例因多臟器功能衰竭死亡, 4例因經濟因素放棄治療,70例經治療成功脫機。

3 討論

VAP發(fā)生的相關危險因素具體如下。

3. 1 醫(yī)源性因素

3. 1. 1 藥物因素 患者治療基礎病需要抗生素、激素等,各種制酸劑的使用, 使胃液pH上升, 存在菌群失調、真菌感染的可能, 導致細菌繁殖逆行到咽部定植、擴散。

3. 1. 2 呼吸道黏膜損傷以及呼吸機管路的污染 建立人工氣道時氣管切開、氣管插管技術不熟練, 損傷氣道黏膜；拔管時動作過快、過猛, 吸痰時吸力過大, 氣囊充氣壓力過大,局部壓迫引起缺血、損傷, 均可致黏膜摩擦受損；呼吸機管路消毒滅菌不徹底, 呼吸管路內在接近插管處有冷凝水, 污染的冷凝水在變動患者體位時會直接流人下呼吸道內, 造成肺部感染的發(fā)生［8］。

3. 2 患者自身因素 ICU收治的患者大多長期臥床、營養(yǎng)狀況差、年齡較大、體質較弱, 慢性阻塞性肺疾病、器官移植術后、惡性腫瘤等均會增加患者肺部感染的機會, 痰液容易滯留氣道, 侵入性操作多, 發(fā)生感染的幾率高, 致病菌耐藥現象日益嚴重［9］。

3. 3 胃內容物的反流、誤吸 人工氣道的建立, 破壞了機體正常的防御功能, 患者咳嗽反射受到抑制, 患者長期仰臥位增加了患者細菌吸入和定植的危險, 使胃內細菌定植并移行, 誘發(fā)VAP?；颊邌芸然驉盒臅r胸腔內壓增加, 分泌物下漏增多, 誘發(fā)VAP；進行腸內營養(yǎng)的患者, 留置的鼻胃管降低了食管道下段括約肌功能, 從而會誘發(fā)VAP［10-14］。

綜上所述, VAP是ICU進行機械通氣治療中最常見的并發(fā)癥之一, 是常見的院內獲得性感染, 患者機體免疫功能較差、年齡較高、嚴重的原發(fā)性基礎疾病、肺組織呈退行性改變,更易導致VAP。針對存在和潛在的因素采取綜合措施, 加強臨床護理的預防工作, 定期對呼吸機器械及管路進行消毒,規(guī)范呼吸機管路的管理, 嚴格控制無菌及消毒管理, 有效預防和控制VAP的發(fā)生。