田杰祥 王鋼 王佳 王濤 王麗琴 楊芳 劉海龍

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以侵犯中軸關(guān)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)為主，以炎性腰背痛和外周關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥性疾病，導(dǎo)致肌腱韌帶鈣化，滑膜組織增生，最終發(fā)展成骨性強(qiáng)直及功能障礙[1-2]。本病以青壯年男性高發(fā)，病程遷延不愈，易致殘，給患者家庭及社會(huì)造成了極大的負(fù)擔(dān)[3]。而骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)作為AS常見的合并癥，其患病率高達(dá)18.7%～62%[4]，在疾病的早期可影響患者的生活質(zhì)量[5-6]，晚期可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形，引起脊柱椎體壓縮性骨折，損害神經(jīng)功能等嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命[7-8]。在治療AS合并OP過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，也取得不少成果，且聯(lián)合用藥可以使患者克服免疫抑制劑副作用大、難以長(zhǎng)期服用、依從性較差等缺點(diǎn)，顯著提高療效，具有較大的潛力和廣闊前景。

隨著人們生活水平的改善、認(rèn)識(shí)的提高以及強(qiáng)直性脊柱炎指南的更新和治療的規(guī)范，強(qiáng)直性脊柱炎合并骨質(zhì)疏松逐漸被人們所熟知和重視，但其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與年齡、藥物、遺傳因素、環(huán)境因素、激素失衡、免疫炎癥、運(yùn)動(dòng)受限、骨代謝指標(biāo)等多方面的作用有關(guān)[9]。關(guān)于AS與OP的淵源，有以下幾種觀點(diǎn)：有學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)丟失的嚴(yán)重程度決定了AS 病情的活動(dòng)程度[10]；有學(xué)者認(rèn)為AS患者骨密度的下降由疾病本身的炎癥反應(yīng)引起；也有學(xué)者認(rèn)為骨贅形成和增生是AS患者腰椎受影響的重要特征，所以對(duì)腰椎骨密度的檢測(cè)有一定的影響和干擾[11]。陳靜等[12]通過(guò)一系列研究發(fā)現(xiàn)AS患者早期就出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。汪四海等[13-14]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，AS患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松與年齡、疾病活動(dòng)、免疫紊亂、炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。我們?cè)贏S診療過(guò)程中往往將重點(diǎn)放在控制病情和改善疼痛上，卻忽視了AS早期便可以出現(xiàn)的OP，因此有必要進(jìn)一步研究明確AS患者OP的發(fā)生機(jī)制，有助于更好地幫助臨床診斷，為指導(dǎo)臨床預(yù)防及治療用藥提供重要理論基礎(chǔ)[15]。

1 補(bǔ)腎通絡(luò)法治療強(qiáng)直性脊柱炎合并骨質(zhì)疏松的理論依據(jù)

中醫(yī)根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“大僂”“骨痹”“腰痛”等范疇，而骨質(zhì)疏松在中醫(yī)臨床上屬于“骨痹”范疇，本病為腎氣不足，邪氣乘虛而入，侵犯肢體，留滯關(guān)節(jié)、筋脈及肌肉，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不通，痹阻經(jīng)脈而發(fā)病，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，說(shuō)明機(jī)體正氣的強(qiáng)弱是發(fā)病與否的關(guān)鍵，當(dāng)機(jī)體正氣虛時(shí)，風(fēng)、寒、濕等外邪才能侵襲關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨等，從而出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，加之外感之邪，內(nèi)外相合，釀濕為痰，痰瘀交織，流注脊柱關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為脊柱強(qiáng)直、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)屈伸不利，加之濕性重著粘滯，故病情往往更加復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，經(jīng)久不愈。國(guó)醫(yī)大師焦樹德把本病臨床大致分為腎虛督寒證、腎虛濕熱證。各型病癥雖有寒熱之分，但均以腎氣虧虛為本，而瘀證為各型共有的兼證[16]，故我們以補(bǔ)腎通絡(luò)為治療強(qiáng)直性脊柱炎合并骨質(zhì)疏松的根本大法。

2 強(qiáng)直性脊柱炎合并骨質(zhì)疏松的病機(jī)

2.1 腎虛是發(fā)病的根本原因

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病的病機(jī)有較早和詳盡的記載，在《素問(wèn)·痹論》說(shuō)：“五臟皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”而《千金要方》中也多次強(qiáng)調(diào)說(shuō)“腰背痛者皆是腎氣虛弱”，即是說(shuō)腎虛是該病的根本?！吨T病源候論·腰痛候》：“腎主腰腳，腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之故腰疼也。”《醫(yī)宗必讀》指出：“腰痛，有寒，有濕，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標(biāo)也，腎虛其本也。”陳士鐸在《石室秘錄》中說(shuō):“脊背骨痛者以腎陰虧竭，不能上潤(rùn)于腦，河車之路干澀而難行故而作痛?！薄峨s病源流犀燭·腰臍病源流》云：“腰痛，精氣虛而邪客病也。……腎虛本也。”上述經(jīng)典均闡明了本病與腎虛的關(guān)系，可見腎虛在AS的病情發(fā)展中起了舉足輕重的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎中藥通過(guò)作用于下丘腦-垂體-靶腺軸，促進(jìn)或抑制骨代謝相關(guān)激素的釋放，來(lái)發(fā)揮對(duì)骨代謝的調(diào)節(jié)作用[17]，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，骨礦含量隨著年齡的變化規(guī)律和中醫(yī)學(xué)所記載的腎中精氣盛衰的變化規(guī)律有著驚人的一致性[18]，這充分證實(shí)了中醫(yī)學(xué)中關(guān)于腎藏精、主骨理論的正確性和科學(xué)性，為通過(guò)補(bǔ)腎治療強(qiáng)直性脊柱炎合并骨質(zhì)疏松提供了理論支持。

2.2 瘀血阻絡(luò)是發(fā)病的關(guān)鍵

AS患者由于腎氣虧虛，陽(yáng)氣不足，則氣血津液運(yùn)行無(wú)力而致體內(nèi)痰濁內(nèi)生，瘀血形成，加之痹證日久，痰瘀互相凝結(jié)而成頑痹。正所謂《類證治裁》所說(shuō)：“久痹，必有濕痰、敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)。”可見瘀血痰濁是AS病情復(fù)雜，纏綿難愈的關(guān)鍵?！峨s病源流犀燭》中指出:“痹者，閉也，三氣雜至，雍痹經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍校荒茈S時(shí)祛散，故久而為痹?！薄毒霸廊珪わL(fēng)痹》云：“蓋痹者，閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也?！蓖跚迦我蔡岢霰宰C有瘀血之說(shuō)。說(shuō)明瘀血是該病發(fā)病的關(guān)鍵，加速了該病的進(jìn)程[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[20]，瘀血導(dǎo)致機(jī)體血流異常及微循環(huán)障礙，必然導(dǎo)致骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)障礙，骨骼的微循環(huán)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，鈣、磷等微量元素及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能進(jìn)入骨結(jié)構(gòu)以致骨小梁數(shù)目減少，強(qiáng)度降低，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。因此，在該病的治療過(guò)程中,適當(dāng)配伍活血通絡(luò)的藥物至關(guān)重要。

3 補(bǔ)腎通絡(luò)法在治療強(qiáng)直性脊柱炎合并骨質(zhì)疏松中的應(yīng)用及現(xiàn)代研究

古往今來(lái)，大多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為多虛多瘀是本病的病機(jī)特點(diǎn)，腎虛為本，血瘀為標(biāo)，腎虛精氣不足，氣虛則血運(yùn)無(wú)力，漸致成瘀，故治療以補(bǔ)腎通絡(luò)為法則，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。朱良春教授結(jié)合自身多年經(jīng)驗(yàn)形成了以“益腎壯督治其本、蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)”為指導(dǎo)思想并自成體系，指導(dǎo)臨床強(qiáng)直性脊柱炎合并骨質(zhì)疏松的治療，取得顯著療效；路志正教授認(rèn)為，痹痛為病之標(biāo)，肝腎虧虛為病之本，主張補(bǔ)益肝腎為主；婁多峰教授提出“虛邪瘀”理論，并作為本病的辯證綱領(lǐng)，以扶正、祛邪、通絡(luò)為治則；閻小萍教授認(rèn)為大僂的發(fā)病由內(nèi)、外因兩方面作用的結(jié)果，常用補(bǔ)腎強(qiáng)督法活血通絡(luò)法選方用藥；胡蔭奇教授用“脊強(qiáng)”“背僂”兩病名概括了疾病不同時(shí)期的發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為肝腎不足是發(fā)病之根，邪氣潛伏時(shí)發(fā)病之源，結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)及實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床上提倡病證結(jié)合，分期辨治。

近年來(lái)大多數(shù)學(xué)者采用補(bǔ)腎通絡(luò)法治療本病都取得了良好的療效，溫偉強(qiáng)等[21]采用具有補(bǔ)益肝腎作用的仙靈骨葆膠囊聯(lián)合傳統(tǒng)西藥治療 41 例AS 患者，觀察發(fā)現(xiàn)顯著改善了AS患者骨密度值；孔維萍等[22]使用補(bǔ)腎強(qiáng)督方治療30 例骨質(zhì)疏松或骨量減少的AS患者，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；王昊、閆小萍[23]等研究顯示通過(guò)補(bǔ)腎法治療AS能夠調(diào)節(jié)患者的骨代謝水平，增加骨量，提高AS患者的骨密度，對(duì)AS患者的骨質(zhì)疏松癥有顯著的治療作用。

總之，強(qiáng)直性脊柱炎合并骨質(zhì)疏松是多種因素共同作用的結(jié)果，中醫(yī)提倡整體觀和辨證論治，通過(guò)歷代醫(yī)家以實(shí)踐證明和臨床驗(yàn)證補(bǔ)腎通絡(luò)法治療本病是行之有效的，加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病病因病機(jī)的重新認(rèn)識(shí)和治療理念的更新，使我們有理由相信通過(guò)補(bǔ)腎通絡(luò)這個(gè)治療法則，可以更好地提高療效，服務(wù)患者，達(dá)到防治骨質(zhì)疏松，控制病情，對(duì)提高病人的身心健康及生活質(zhì)量具有重要而現(xiàn)實(shí)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。