徐子涵 郭郡浩 楊路昕 林彤彤 趙智明 蔡輝

解放軍南京總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 南京 210002

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rhuematoid arthritis，RA)是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，累及多個(gè)系統(tǒng)，局部骨侵蝕和全身骨丟失是其主要特點(diǎn)，可造成畸形和嚴(yán)重的功能障礙[1]。2000年，Haugeberg等[2]首次報(bào)道了女性RA患者骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)的患病率顯著高于正常人群。近年來，RA繼發(fā)OP受到越來越多的關(guān)注，2017年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南》中將RA列為OP的主要危險(xiǎn)因素之一，國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(International Osteoporosis Foundation，IOF)OP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX?)都將RA作為獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。本研究回顧性分析近3年在解放軍南京總醫(yī)院接受雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)檢查的RA患者骨密度(bone mineral density，BMD)資料，分析骨質(zhì)疏松陽性率，并與同期體檢人群對(duì)照，探討RA患者BMD隨年齡變化特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料

2014年至2017年在解放軍南京總醫(yī)院接受DXA檢查的RA患者427例為觀察組，年齡20～84歲，平均(54.25±11.71)歲，均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism，EULAR)共同制定的2010年RA分類標(biāo)準(zhǔn)。同期檢查的體檢人群1343例為對(duì)照組，年齡21～99歲，平均(59.77±14.27)歲。兩組入選者均無長期服用抗凝劑、性激素及影響骨代謝的藥物史，無糖尿病、甲狀腺、甲狀旁腺等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無嚴(yán)重肝腎功能損害。

1.2 方法

采用DXA(骨密度儀型號(hào)Lunar Prodigy，美國GE公司)對(duì)兩組患者腰椎L1～4、左股骨頸、左全髖進(jìn)行檢測(cè)，以T值、Z值最低處作為診斷。參照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)推薦的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，診斷分類：T值≥-1.0為正常、-2.5

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 RA組與對(duì)照組患者BMD檢測(cè)結(jié)果分布情況

結(jié)果見表1、圖1，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，RA組與對(duì)照組患者BMD檢測(cè)結(jié)果分布不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=97.673，P=4.918E-21)。比較兩組BMD異常率發(fā)現(xiàn)，RA組BMD異常率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.794，P=1.313E-9)。

表1 RA組與對(duì)照組患者BMD檢測(cè)結(jié)果分布情況Table 1 The distribution of BMD test results in RA group and control group

2.2 RA組與對(duì)照組患者各部位BMD水平

由表2可見，RA組和對(duì)照組患者均在左股骨頸處測(cè)得的BMD水平最低，明顯低于腰椎L1～4和左全髖BMD水平。將兩組患者各部位BMD進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，RA組患者腰椎L1～4、左股骨頸、左全髖BMD均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 RA組與對(duì)照組患者BMD檢測(cè)結(jié)果分布情況Fig.1 The distribution of BMD test results in RA group and control group

分組例數(shù)腰椎 L1～4左股骨頸左全髖RA組4271.021±0.1790.824±0.1480.879±0.165對(duì)照組13431.127±0.1880.884±0.1330.961±0.138t值10.2697.43310.135P值4.518E-243.296E-133.263E-19

2.3 RA組與對(duì)照組患者各部位BMD隨年齡變化特點(diǎn)

按每10歲一個(gè)年齡段，統(tǒng)計(jì)各年齡段RA組和對(duì)照組患者各部位BMD值，并繪制折線圖觀察兩組患者各部位BMD隨年齡變化特點(diǎn)。由表3可見，兩組患者左股骨頸、左全髖BMD值隨著年齡增長整體呈下降趨勢(shì)；而腰椎L1～4BMD在60歲以上年齡段略呈增加趨勢(shì)。在40～79歲年齡段，RA組患者腰椎L1～4、左股骨頸和左全髖的BMD均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由圖3、圖4可見，隨著年齡的增長，與對(duì)照組相比，40歲以上的RA患者左股骨頸、左全髖BMD的下降趨勢(shì)尤為明顯。

3 討論

OP是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[4]。根據(jù)病因分為原發(fā)性O(shè)P和繼發(fā)性O(shè)P，其中RA與繼發(fā)性O(shè)P關(guān)系密切。RA患者不僅有較高的骨質(zhì)疏松發(fā)病率，而且，RA患者骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)也是年齡匹配的對(duì)照組的兩倍[5]。裴必偉等[6]通過對(duì)比10年前后RA患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，RA患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率為34.2%，明顯高于正常人的骨質(zhì)疏松發(fā)生率15%，且呈上升趨勢(shì)。在本研究中，RA患者低骨量檢出率為34.0%，骨質(zhì)疏松檢出率為19.7%，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松檢出率為5.6%，BMD異常率明顯高于同期體檢人群。

表3 各年齡段RA組患者各部位BMD與對(duì)照組對(duì)照Table 3 BMD of each site in RA group compared with control group in all age

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01，#P<0.001。

圖2 RA組各年齡段腰椎L1～4BMD與對(duì)照組對(duì)照Fig.2 BMD of lumbar L1-4 in RA group compared with control group in all age groups

圖3 RA組各年齡段左股骨頸BMD與對(duì)照組對(duì)照Fig.3 BMD of left femoral neck in RA group compared with control group in all age groups

圖4 RA組各年齡段左全髖BMD與對(duì)照組對(duì)照Fig.4 BMD of left hip in RA group compared with control group in all age groups

DXA檢測(cè)的結(jié)果是目前公認(rèn)的OP診斷的依據(jù)，在測(cè)量時(shí)應(yīng)將腰椎、髖部、股骨頸等多個(gè)部位測(cè)量結(jié)果相結(jié)合，有利于OP的早期診斷，然而，運(yùn)用DXA進(jìn)行BMD監(jiān)測(cè)在RA患者診治中往往被忽視[7]。劉童等[8]研究表明，RA患者總股骨區(qū)和腰椎2～4部位BMD均明顯低于正常人，而股骨頸、Ward和大轉(zhuǎn)子區(qū)BMD在兩組間無差別。本研究結(jié)果顯示，RA患者腰椎L1～4、左股骨頸、左全髖部位BMD均明顯低于體檢人群，與劉童等的研究結(jié)果部分一致，但存在差異，這可能與研究對(duì)象的年齡段、性別、體重等變量的控制以及樣本量的大小有關(guān)。

RA繼發(fā)OP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與RANK/RANKL/OPG信號(hào)通路系統(tǒng)及滑膜和關(guān)節(jié)液中的炎癥因子密切相關(guān)。局部的骨侵蝕和全身性的骨丟失不僅與RA疾病本身有關(guān)，在治療RA的過程中糖皮質(zhì)激素等藥物的使用也會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[9]。RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松與多種因素相關(guān)，近期，一項(xiàng)關(guān)于RA患者繼發(fā)OP高危因素的Meta分析結(jié)果表明[10]，RA繼發(fā)OP的高危因素包括高齡、病程長、Sharp評(píng)分、炎性指標(biāo)血沉、C反應(yīng)蛋白以及DAS28評(píng)分增高，而患者是否服用糖皮質(zhì)激素以及類風(fēng)濕因子滴度高低與患者是否易繼發(fā)OP相關(guān)性不大。此外，對(duì)于女性RA患者，不管未絕經(jīng)女性還是絕經(jīng)后女性，DAS28評(píng)分對(duì)其均有較強(qiáng)的骨質(zhì)疏松預(yù)警作用[11-12]。

眾所周知，年齡是OP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但關(guān)于年齡增長對(duì)BMD的影響，相關(guān)研究結(jié)果存在不一致的情況。宋紅等[13]研究表明隨著患者年齡的增加，腰椎正位、右股骨頸BMD指標(biāo)值逐漸下降。王艷婷等[14]研究表明男性腰椎BMD峰值出現(xiàn)在20～30歲，隨后隨著年齡增長逐漸下降，50歲以后下降明顯，70～79歲年齡段有反彈趨勢(shì)。劉敏燕等[15]研究表明70歲以上男性腰椎L1～4BMD有隨增齡而增加的趨勢(shì)。孫添明等[16]對(duì)中老年男性不同部位BMD進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增大，腰椎BMD下降不明顯，髖部和前臂BMD 60歲以后才逐漸下降。本研究結(jié)果顯示，RA患者與體檢人群左股骨頸、左全髖BMD隨著年齡增長整體均呈下降趨勢(shì)；而在60歲以上年齡段隨年齡增長，腰椎L1～4BMD略呈增加趨勢(shì)。此外，在40～79歲年齡段，RA患者腰椎L1～4、左股骨頸和左全髖的BMD均低于正常人，并且隨著年齡的增長，40歲以上年齡段的RA患者各部位BMD的下降趨勢(shì)尤為明顯。

綜上所述，RA患者OP的發(fā)生率明顯升高，這與年齡因素以及RA疾病活動(dòng)度密切相關(guān)，40歲以上的RA患者隨著年齡的增長BMD下降尤為明顯。因此，RA患者和臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提高認(rèn)識(shí)，重視在疾病早期行DXA檢測(cè)，將腰椎、髖部、股骨頸等多個(gè)部位測(cè)量結(jié)果綜合評(píng)估，以利于OP的早期診斷，并且定期隨訪檢測(cè)BMD變化情況，必要時(shí)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，及早發(fā)現(xiàn)并防治骨質(zhì)疏松，提高RA患者生活質(zhì)量。