董利森， 解沛濤

作者單位： 鄂爾多斯市中心醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017000。

感染性心內(nèi)膜炎（ infective endocarditis，IE）是一種少見(jiàn)的感染性疾病，年發(fā)病率為2/10萬(wàn)～15/10萬(wàn)[1]。其中，自然瓣膜的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的常見(jiàn)致病菌有鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌等。近年，草綠色鏈球菌所致IE下降[2]，但仍是其重要病原菌?，F(xiàn)將我院收治并治愈的1例由罕見(jiàn)格氏鏈球菌致IE患者報(bào)道如下，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 臨床癥狀

患者女，57歲。2018年2月24日因“發(fā)現(xiàn)血糖增高7年，厭食5個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前自行減肥，厭食5個(gè)月，近3個(gè)月出現(xiàn)精神、飲食差，乏力等不適。近3 d出現(xiàn)不明原因畏寒，輕微寒戰(zhàn)，未監(jiān)測(cè)體溫。無(wú)心悸、氣短，無(wú)胸痛、無(wú)咳嗽等不適。高血壓病史20年，糖尿病病史7年，現(xiàn)血壓、血糖控制可。2000年曾行膽結(jié)石手術(shù)。近5年無(wú)靜脈用藥史，無(wú)住院史。入院體格檢查：T 36.2 ℃，P 86次/min，R 18次/min，BP 96/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，言語(yǔ)流利，營(yíng)養(yǎng)中等，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=25.91 kg/m2，皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)、皮膚瘀斑，肢端未見(jiàn)Osler結(jié)節(jié)（Osler's node）。結(jié)膜無(wú)蒼白，頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界叩診不大，心率86次/min，心律齊，未聞及心包摩擦音，各心臟瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，周?chē)苷麝幮浴８管?，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/min，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，10 g尼龍絲試驗(yàn)陰性，震動(dòng)感正常，溫度感正常，病理反射未引出。入院血糖：5.2 mmol/L。擬診“①2型糖尿??；②高血壓病3級(jí)（極高危）；③乏力原因待查”收入內(nèi)分泌科。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞9.49×109/L，中性粒細(xì)胞占0.808，紅細(xì)胞3.65×1012/L，血紅蛋白92.00 g/ L，血小板260×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）52.11 mg/L；紅細(xì)胞沉降率54 mm/ h；白介素6（IL-6）95.62 pg/mL，降鈣素原（PCT）0.49 ng/ mL；尿常規(guī)：尿糖-，尿蛋白±，亞硝酸鹽-，潛血1+，白細(xì)胞4.19/HPF，紅細(xì)胞13.07/ HPF；糖化血紅蛋白6.4%；腦鈉肽627.1 pg/ mL。肝腎功能、電解質(zhì)、糞便常規(guī)、甲狀腺功能5項(xiàng)、多種腫瘤標(biāo)志物正常；感染4項(xiàng)、丙型肝炎病毒抗體、梅毒螺旋體抗體、HIV均陰性。

入院心電圖正常。2018年2月25日胸部+全腹CT示：①冠狀動(dòng)脈鈣化；②膽囊切除術(shù)后改變；③脾內(nèi)不規(guī)則低密度影，提示脾梗死可能。

1.3 細(xì)菌學(xué)檢查

患者入院當(dāng)日（2月24日）下午，突然出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，T 39.9 ℃，立即留取2套血培養(yǎng)，2月28日需氧血培養(yǎng)分離出格氏鏈球菌，藥敏試驗(yàn)對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、氯霉素、氨芐西林敏感，青霉素G中介，紅霉素、克林霉素耐藥。厭氧血培養(yǎng)與需氧血培養(yǎng)細(xì)菌及藥敏結(jié)果完全相同。3月3日、10日血培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸

由于患者入院當(dāng)日出現(xiàn)高熱，伴精神意識(shí)差，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)心悸等不適。給予哌拉西林-他唑巴坦4.5 g/8 h靜脈滴注抗感染治療。2月26日患者精神意識(shí)好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱，T 38.4 ℃，無(wú)其他不適。2月27日癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，乏力癥狀稍緩解。3月3日經(jīng)胸心臟彩超示心臟各腔室內(nèi)徑正常，運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯減低及不協(xié)調(diào)，二尖瓣前瓣瓣尖增厚，表面不光滑，隱約可見(jiàn)2個(gè)贅生物，瓣口收縮期可見(jiàn)中等量返流信號(hào)，余各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)、啟閉、回聲正常。提示二尖瓣前葉增厚并表面不光滑，二尖瓣中度返流，贅生物形成可能。診斷考慮IE、脾梗死?？咕幬镎{(diào)整為注射用頭孢曲松鈉2.0 g，2次/d靜脈滴注，患者精神、飲食可，無(wú)發(fā)熱，乏力癥狀改善。3月7日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，T 38.1 ℃，加用阿米卡星注射液0.8 g/d靜脈滴注聯(lián)合抗感染治療。

患者經(jīng)抗感染治療，3月8日起未再出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)心悸等不適，乏力癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT、IL-6正常。3月10日復(fù)查經(jīng)胸心臟彩超示心臟各腔室內(nèi)徑正常，運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯減低及不協(xié)調(diào)，二尖瓣前瓣瓣尖增厚，表面不光滑，隱約可見(jiàn)一個(gè)贅生物，彩色多普勒超聲（CDFI）示二尖瓣瓣口收縮期可見(jiàn)中等量返流信號(hào)，余各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)、啟閉、回聲正常。提示二尖瓣前葉增厚并表面不光滑，二尖瓣中度返流，贅生物形成可能，與前次對(duì)比稍有改善。3月13日患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，抗感染方案不變；3月25日血培養(yǎng)陰性，復(fù)查心臟彩超示心臟各腔室內(nèi)徑正常，二尖瓣前瓣瓣尖增厚，表面略粗糙，未見(jiàn)贅生物形成，CDFI示二尖瓣瓣口收縮期可見(jiàn)中等量返流信號(hào)。提示二尖瓣前葉增厚并表面略粗糙，二尖瓣中度返流，未見(jiàn)贅生物?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱、乏力，精神飲食可，抗感染治療35 d后停用抗菌藥物，患者出院。停藥1周回訪，患者無(wú)不適。

2 討論

格氏鏈球菌屬于α溶血鏈球菌，常定植于人的口腔、皮膚、腸道、上呼吸道及陰道，為條件致病菌，致病力低。格氏鏈球菌于侵襲性細(xì)菌感染中罕見(jiàn)，如IE、化膿性關(guān)節(jié)炎以及自發(fā)性腹膜炎等[2-4]，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道[2，4-6]。Dadon等[4]回顧分析了格式鏈球菌致感染確診的15例患者中，包含IE 11例（含2例合并椎關(guān)節(jié)感染患者）、壞死性筋膜炎1例、胸骨感染1例、化膿性關(guān)節(jié)炎1例和肺炎1例。主要基礎(chǔ)疾病有2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、心房纖顫、陳舊性腦梗死。多數(shù)患者既往有IE病史、心臟手術(shù)（室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)以及二尖瓣修補(bǔ)術(shù)等）、牙科手術(shù)及口腔侵襲性操作手術(shù)史、關(guān)節(jié)置換術(shù)等，部分患者還存在較差的口腔衛(wèi)生狀況、牙齒松動(dòng)、關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)。出現(xiàn)感染癥狀多表現(xiàn)發(fā)熱、乏力等不適。本文報(bào)道病例既往無(wú)牙齒、骨及心臟等侵襲性操作。入院僅發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等不適，合并2型糖尿病、高血壓，且近5個(gè)月開(kāi)始減肥，出現(xiàn)厭食表現(xiàn)，體重下降明顯，導(dǎo)致免疫功能低下，不排除口咽部以及腸道菌群移位導(dǎo)致患者出現(xiàn)IE，提示為格氏鏈球菌感染的主要宿主原因?；颊呷笴T示脾梗死，原因不明確，不除外心臟瓣膜贅生物脫落后形成栓子，經(jīng)體循環(huán)到達(dá)脾臟導(dǎo)致缺血或梗死，血培養(yǎng)結(jié)果為格氏鏈球菌，經(jīng)胸心臟彩超提示贅生物形成可能，考慮為IE。

目前，國(guó)內(nèi)外指南均沒(méi)有針對(duì)格氏鏈球菌致IE的治療方案，多參考草綠色鏈球菌感染的治療原則，對(duì)于青霉素敏感菌可選擇β內(nèi)酰胺類（如青霉素、頭孢曲松）單用或聯(lián)合氨基糖苷類（如慶大霉素）等，療程在4～6周[7-8]；對(duì)于青霉素耐藥菌株可選擇萬(wàn)古霉素、利奈唑胺聯(lián)合慶大霉素，療程4～6周。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[4]，對(duì)11例格氏鏈球菌致IE患者通過(guò)青霉素單用或聯(lián)合慶大霉素、頭孢曲松6周治療后完全治愈。結(jié)合該患者藥敏結(jié)果，青霉素G中介，應(yīng)首選頭孢曲松2 g 2次/d聯(lián)合慶大霉素3 mg/kg，1次/d治療，但患者初始經(jīng)驗(yàn)性給予哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉治療癥狀好轉(zhuǎn)，結(jié)合藥敏結(jié)果抗菌藥物調(diào)整為頭孢曲松2 g，2 次 / d，單獨(dú)使用頭孢曲松4 d，由于患者出現(xiàn)發(fā)熱，聯(lián)合阿米卡星0.8 g/d，之后患者癥狀好轉(zhuǎn)?？咕幬镏委?周，血液細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，心臟彩超示贅生物消失，患者使用頭孢曲松聯(lián)合阿米卡星治療有 效。

本案例旨在提高臨床對(duì)格氏鏈球菌致IE的認(rèn)識(shí)，對(duì)于上述免疫低下的易感人群出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等情況，既往有口腔、心臟、骨關(guān)節(jié)等侵襲性操作，以及其他易致菌群移位的患者需要考慮IE的可能，對(duì)不明原因的肺臟、腦、心臟、腎臟或脾臟缺血或梗死，需要引起重視，必要時(shí)行血培養(yǎng)、心臟彩超以及經(jīng)食道心臟彩超，及早診斷、及早治療。