1例乳腺癌化療患者應(yīng)用植入式靜脈輸液港的護(hù)理體會

韋 審 韓葉芬

（1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西 南寧 530001）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計全世界每年有100萬新發(fā)乳腺癌和40萬女性患者死于乳腺癌[1]。除了行根治術(shù)外，術(shù)后化療在乳腺癌綜合治療中發(fā)揮著重要的作用，乳腺癌患者根據(jù)病情一般需要完成6～8個療程的輔助化療（包括術(shù)前新輔助化療及傳統(tǒng)化療方式），歷時約6個月[2]，由于化療藥物的高濃度、強(qiáng)刺激等原因常導(dǎo)致靜脈炎、藥物外滲甚至可導(dǎo)致組織損傷和壞死，不僅使患者痛苦，還會影響化療效果，因此建立一個安全、可靠的長期深靜脈通道尤為重要。完全植入式輸液港（Totally implantable venous transfusion ports，TIVAP）是一種新型的血管通道器材，主要由港體和中心靜脈導(dǎo)管組成，可植入皮下并長期留在體內(nèi)，可終身攜帶[3]。具有減少反復(fù)穿刺、保護(hù)患者外周血管、減輕患者痛苦、留置時間長、外形美觀舒適等優(yōu)點，近年來被國內(nèi)多家醫(yī)院接受并應(yīng)用于臨床，已成為惡性腫瘤化療患者重要的靜脈輸液泵。廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院乳腺病科于2018年5月開始將TIVAP應(yīng)用于乳腺癌化療患者，現(xiàn)將1例乳腺癌化療患者應(yīng)用TIVAP的護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女性，62歲，因“右乳癌綜合治療后10年，右胸部反復(fù)疼痛2年”步行入院，于2008年3月24日在我科行“右乳癌改良根治術(shù)”，術(shù)后予TAC方案化療5周期，后繼續(xù)予來曲唑內(nèi)分泌治療，患者一般情況良好，定期復(fù)查病情穩(wěn)定。2年前無明顯誘因下出現(xiàn)右胸壁陣發(fā)性刺痛，于我院門診復(fù)查胸部CT提示“右乳腺癌術(shù)后改變，右側(cè)胸壁及胸骨轉(zhuǎn)移”，繼續(xù)內(nèi)分泌治療，右胸壁疼痛未見明顯緩解。入院后予完善相關(guān)檢查，患者目前明確診斷為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，非特殊型，右胸壁腫物考慮為右乳癌局部復(fù)發(fā)，根據(jù)患者檢查結(jié)果，目前可擬行化療、局部放療及生物靶向治療。于2018年5月23日在局部浸潤麻醉下行輸液港植入術(shù)，輸液港選擇美國巴德公司三向瓣膜植入式靜脈輸液港，5F，輸液港坐位于右側(cè)鎖骨下窩，埋置時輸液座處皮下組織約1 cm，胸片顯示導(dǎo)管尖端位于T7水平。于5月24日、31日行NX化療方案，具體用藥：酒石酸長春瑞濱35 mg D1、D8+卡培他濱片（早1.5 g，晚2 g）D1～D14，5月28日予曲妥珠單抗440 mg靜脈滴注行生物靶向治療，化療過程順利，患者于6月4日辦理出院。

2 護(hù)理體會

2.1 TIVAP植入術(shù)前的護(hù)理要點：TIVAP植入術(shù)是一項新技術(shù)，患者對此技術(shù)缺乏認(rèn)識，在接受植入術(shù)時都會有恐懼心理，害怕操作帶來的疼痛、擔(dān)心植入失敗、擔(dān)心植入后的護(hù)理等，因此在操作前應(yīng)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行解釋工作，責(zé)任護(hù)士要向患者及其家屬耐心解釋TIVAP的優(yōu)點和意義，植入過程中可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)及配合要點，使患者對TIVAP植入過程有初步的了解與認(rèn)識。也可讓已接受過此項技術(shù)的患者與患者進(jìn)行溝通交流，向患者進(jìn)行展示，解除患者的思想顧慮。術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、X線胸片等檢查，排除手術(shù)禁忌證，監(jiān)測患者生命體征，必要時備皮。

2.2 TINAP植入術(shù)中的護(hù)理要點：在給患者進(jìn)行TIVAP植入術(shù)時給予心電監(jiān)護(hù)，責(zé)任護(hù)士要密切觀察患者的心率、呼吸、血壓等生命體征，同時經(jīng)常詢問患者感受，囑患者如有胸悶、疼痛等不適時可告知醫(yī)師。在植入過程中的責(zé)任護(hù)士要指導(dǎo)患者進(jìn)行配合，囑患者在植入過程中穿刺側(cè)上肢避免活動，避免說話、咳嗽等以免影響穿刺，如有不適要及時告知。植入成功后立即進(jìn)行放射檢查，確認(rèn)導(dǎo)管位置。

2.3 TIVAP植入后的使用和護(hù)理

2.3.1 植入部位的觀察和護(hù)理：有研究[4]表明，TIVAP植入3 d內(nèi)植入部位易發(fā)生疼痛、滲血、腫脹等情況，術(shù)后責(zé)任護(hù)士要密切觀察傷口敷料有無滲血滲液。囑患者術(shù)后要保持臥床休息，手術(shù)側(cè)肢體禁止劇烈運(yùn)動，穿刺側(cè)上肢盡量內(nèi)收，避免負(fù)重、防牽拉，拆線前禁止洗澡，可進(jìn)行擦浴，保持傷口周圍皮膚干燥。及時詢問了解患者的疼痛程度，教會患者轉(zhuǎn)移注意力的方法，必要時口服或肌注止痛劑，保證患者舒適和良好的睡眠。經(jīng)過護(hù)理，本例患者傷口無腫脹、滲血，疼痛程度較輕，患者可以忍受，無需使用止痛劑。

2.3.2 穿刺方法及護(hù)理：穿刺TIVAP的注射座，必須使用無損傷針（一種與靜脈輸液港配套的專用注射針），因為普通的皮下注射針有可能導(dǎo)致港座穿刺膜損傷，穿刺前要確定無損傷針的型號，型號大小應(yīng)根據(jù)長度應(yīng)港座的深度和患者局部的皮下脂肪厚度來選擇，以確保患者安全使用。

穿刺時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、遵守操作規(guī)程，先消毒注射部位，消毒：以TIVAP底座為中心，先用酒精再用碘伏，由內(nèi)而外，順時針、逆時針交替螺旋狀消毒皮膚3遍，消毒范圍10 cm×12 cm，然后戴上無菌手套進(jìn)行穿刺點定位，沖管液與無損傷針延長管相連并排氣，用左手拇指、食指與中指呈三角形將底座拱起，三指的中心點即為穿刺點，再用無損傷針從中心垂直插入，有落空感時減慢進(jìn)針?biāo)俣?，使之達(dá)到注射座儲液槽底部，再垂直向上拔0.1～0.2 cm，以免蝶翼針針尖形成倒鉤，損傷穿刺隔，穿刺過程中禁止傾斜或搖晃針頭，回抽血液以確認(rèn)針頭位于輸液港儲液槽內(nèi)，用10 cm×12 cm的透明貼膜貼好穿刺針套件，用專業(yè)醫(yī)用膠布固定好延長管。連續(xù)輸液期間，每隔3天進(jìn)行敷貼更換，每周更換1次無損傷針，在更換的前1 d輸完液封管后拔除無損傷針，讓患者針眼處的皮膚有愈合的時間，增加患者舒適感，拔針后用無菌棉球按壓針眼處，然后用無菌小敷料貼好，防止感染。

2.4 TIVAP的使用和維護(hù)：TIVAP主要用于輸注各種藥物、補(bǔ)液、輸血和血樣采集。輸液時壓力不宜過高，因為過高壓力會損傷導(dǎo)管的三向瓣膜結(jié)構(gòu)。必須使用10 mL以上的注射器進(jìn)行沖管或封管，因為注射器規(guī)格越小，產(chǎn)生的壓力越大，導(dǎo)管發(fā)生破裂和栓塞的危險越大。TIVAP沖管時機(jī)：每次使用輸液港前后、抽血或輸注高黏滯性液體（輸血、成分血、TPN、脂肪乳劑等）后應(yīng)立即沖干凈導(dǎo)管再接其他輸液、如持續(xù)輸入高黏滯性液體應(yīng)每4 h沖管1次、2種有配伍禁忌的液體之間、治療間歇期每4周沖管1次，連續(xù)性輸液建議至少每8 h沖洗1次，避免導(dǎo)管堵塞。規(guī)范封管，封管時使用不小于10 mL的注射器正壓脈沖式封管，用100 U/mL肝素鹽水進(jìn)行正壓封管，剩余最后0.5～1 mL鹽水時，一手固定注射座，另一手推著注射器的活塞拔針。

2.5 TIVAP術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理：有研究表明，輸液港在臨床使用過程中，常見的并發(fā)癥有主要有導(dǎo)管障礙、血栓，感染、導(dǎo)管夾閉綜合征、導(dǎo)管破裂、藥液外滲及輸液港翻轉(zhuǎn)等[5-7]。最常見的并發(fā)癥包括導(dǎo)管障礙、血栓和感染，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是導(dǎo)管夾閉綜合征[8-9]。在TIVAP使用過程中，責(zé)任護(hù)士掌握相關(guān)并發(fā)癥的表現(xiàn)、預(yù)防措施及處理方法，對患者的輸液港進(jìn)行規(guī)范護(hù)理，密切觀察患者有無并發(fā)癥的出現(xiàn)，并按照操作規(guī)程進(jìn)行處理，本例患者尚無相應(yīng)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.6 做好出院護(hù)理指導(dǎo)：規(guī)范患者的管理，發(fā)放家庭護(hù)理手冊，指導(dǎo)患者及家屬掌握出院后的護(hù)理方法，出院前向患者詳細(xì)講解植入輸液港后對一般日常生活、工作及體育鍛煉均不受影響，但應(yīng)避免植入處上肢做劇烈外展運(yùn)動及打籃球、引體向上、托舉啞鈴、游泳等鍛煉，以防止注射座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管扭曲等，指導(dǎo)患者在日常的活動過程中避免局部摩擦損傷皮膚、洗澡時不可用力擦洗囊袋周圍皮膚、避免用力撞擊植入部位。在出院期間加強(qiáng)出院回訪工作，可使用電話或者微信平臺進(jìn)行回訪，及時了解患者出院后的導(dǎo)管維護(hù)情況，囑其遇到問題可電話咨詢或到院咨詢，保證輸液港能長期并正常使用。

3 討 論

TIVAP是一種可以完全植入體內(nèi)的靜脈輸液器材，把復(fù)雜的向靜脈注射及藥物輸注變?yōu)楹唵蔚钠は麓┐?，減輕重復(fù)多次穿刺對血管的刺激。導(dǎo)管尖端直達(dá)上腔靜脈，可防止刺激性藥物，尤其是化療藥、營養(yǎng)支持類藥物等對靜脈的損傷[10]，其留置時間長、維護(hù)間隔時間長、感染率較低，擁有很大的優(yōu)越性[11]，適用于長期或者間斷需要輸液的患者，使用時只需使用無損傷蝶翼針穿刺輸液港的底座，即可建立靜脈通道，長期輸液過程中，每7 d才需要更換一次無損傷針，TIVAP的應(yīng)用不僅簡化了化療藥物、腸外營養(yǎng)液等的輸注流程，避免重復(fù)穿刺[12]，同時對患者日常活動也無特殊限制，大大提高了患者的生活質(zhì)量，此外，也減輕了臨床護(hù)士的工作量，值得在全國進(jìn)行推廣。但目前TIVAP價格昂貴，且不能納入醫(yī)保報銷范圍，患者需要有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)才能安裝，在今后的發(fā)展中，故應(yīng)積極研發(fā)新型的制作材料，降低制作成本，讓更多的患者受益。

安裝TIVAP雖然給患者帶來了極大的便利，但是也存在一些并發(fā)癥，因此日常的維護(hù)非常重要，而日常的圍護(hù)工作主要由護(hù)理人員進(jìn)行，目前專業(yè)護(hù)理人員不足，且我國尚缺乏應(yīng)用TIVAP的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指南，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)院還不能承擔(dān)后期維護(hù)和管理等功能，因此，建議臨床靜脈治療專家制定相管標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)臨床使用。醫(yī)院和科室也要對護(hù)理人員加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，培養(yǎng)TIVAP?？谱o(hù)士，護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中，也要善于發(fā)現(xiàn)問題，對護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的查閱，找出護(hù)理的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。