謝益敏 周偉民 雷良華 秦振乾 袁雪峰 儲(chǔ)和真 杜鋒 吳偉兵

腹股溝疝是常見(jiàn)的外科疾病, 老年患者腹股溝區(qū)肌纖維退化, 腹股溝區(qū)腹壁肌群薄弱, 是主要的好發(fā)人群［1］。經(jīng)過(guò)近30年的手術(shù)發(fā)展演變, 目前臨床上治療老年腹股溝疝手術(shù)主要有腹腔鏡下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)兩種。腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)由于手術(shù)分離創(chuàng)面大、醫(yī)療費(fèi)用高,且對(duì)術(shù)者操作水平及器械要求高, 使其在普通縣級(jí)醫(yī)院普遍開(kāi)展受到一定限制［2］。李金斯坦疝修補(bǔ)術(shù)是比較經(jīng)典的腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù), 其手術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué), 術(shù)后復(fù)發(fā)率低, 臨床應(yīng)用價(jià)值較高［3］, 李金斯坦式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在本院開(kāi)展時(shí)間較長(zhǎng), 取得較好的臨床效果。本文主要探討李金斯坦式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝患者的臨床價(jià)值, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月~2018年1月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院收治的66例年齡>65歲老年腹股溝疝患者。其中男39例, 女27例；年齡65~91歲, 平均年齡(72.3±6.7)歲；斜疝52例, 直疝14例。所有患者臨床診斷滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科組制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1. 2 方法 患者均進(jìn)行李金斯坦式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療,具體為：手術(shù)麻醉常規(guī)選擇硬膜外或者腰硬聯(lián)合麻醉。取髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上方1.5 cm處到恥骨結(jié)節(jié)作切口, 一般長(zhǎng)約5~6 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織, 仔細(xì)止血。切開(kāi)腹外斜肌腱膜時(shí)應(yīng)當(dāng)注意避開(kāi)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。分離腱膜下組織, 上至腹內(nèi)斜肌腱膜, 下至腹股溝韌帶折返、內(nèi)側(cè)至聯(lián)合肌腱。采用左手拇指和中指在恥骨結(jié)節(jié)上方處分離精索后用橡膠管向上牽拉精索, 電刀分離精索與腹橫筋膜間疏松結(jié)締組織, 完全游離精索。斜疝疝囊一般位于精索前內(nèi)側(cè), 直疝疝囊一般在直疝三角處。疝囊高位游離后可切除或者內(nèi)翻縫合處理。鋼尺測(cè)量補(bǔ)片預(yù)置區(qū)域大小(下至恥骨結(jié)節(jié)下1.5~2.0 cm, 上至腹橫肌, 內(nèi)至聯(lián)合肌腱, 外至腹股溝韌帶), 因補(bǔ)片術(shù)后可能有20%的收縮率, 需將腹股溝之薄弱區(qū)域用補(bǔ)片完全覆蓋。內(nèi)側(cè)用可吸收線間斷縫合, 外側(cè)用不可吸收的普利靈線將補(bǔ)片與腹股溝韌帶連續(xù)縫合, 縫合時(shí)需注意避開(kāi)神經(jīng)和血管, 最后用可吸收線連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜, 逐層關(guān)閉切口, 可吸收線皮下縫合切口。囑患者3個(gè)月內(nèi)禁體力勞動(dòng), 保持大小便通暢。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者的治療情況, 并術(shù)后隨訪6個(gè)月觀察有無(wú)復(fù)發(fā), 記錄患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

66例患者手術(shù)均順利完成, 術(shù)后隨訪6個(gè)月, 未發(fā)現(xiàn)有患者復(fù)發(fā)。手術(shù)時(shí)間30~55 min, 平均手術(shù)時(shí)間(41.3±4.6)min；患者術(shù)后疼痛較輕, 無(wú)需常規(guī)鎮(zhèn)痛治療, 8~12 h可攙扶下床活動(dòng), 48 h后生活可自理；住院時(shí)間3~5 d。其中有3例患者術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化或者感染(4.55%), 給予換藥處理后痊愈, 2例患者術(shù)后訴腹股溝處有牽拉感和疼痛不適(3.03%),但不劇烈。

3 討論

腹股溝疝是臨床常見(jiàn)的外科疾病, 手術(shù)方式多樣, 但對(duì)于治療腹股溝疝尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式［5］, 術(shù)式的選擇不應(yīng)固化, 每種術(shù)式都有各自的適應(yīng)證范圍, 當(dāng)以患者的最大獲益、最小傷害為選擇準(zhǔn)則。對(duì)于老年患者群體而言, 大部分患者患有冠心病、糖尿病、老年慢性支氣管炎等慢性疾病, 對(duì)手術(shù)和麻醉耐受小, 術(shù)后恢復(fù)慢, 且術(shù)后易并發(fā)肺部感染、下肢深靜脈血栓等各種術(shù)后并發(fā)癥, 為此, 精準(zhǔn)的手術(shù)治療,快速康復(fù)的先進(jìn)外科理念尤其要重視和應(yīng)用［6］。

腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)是近年來(lái)腹壁疝手術(shù)治療的一大熱點(diǎn), 特別是治療雙側(cè)腹股溝疝, 一次戳孔解決雙側(cè)病變, 美觀、微創(chuàng), 優(yōu)勢(shì)尤為明顯［7］。但腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)于麻醉和設(shè)備要求較高, 必須依靠全身麻醉(全麻)下進(jìn)行, 對(duì)于老年患者, 特別是心肺功能受限的患者來(lái)說(shuō)應(yīng)用受限［8］。1986年Lichtenstein提出了通過(guò)植入聚丙烯等材料行“無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)”的概念［9］。李金斯坦式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)簡(jiǎn)單、安全可靠、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì), 與其他術(shù)式相比, 更加簡(jiǎn)單易學(xué), 便于推廣, 可在局部麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行, 更加適合腹壁肌肉組織退變、萎縮、松弛的老年患者,已成為治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［10］。

通過(guò)臨床實(shí)踐, 對(duì)李金斯坦式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有如下體會(huì)：①術(shù)中分離解剖腹外斜肌腱膜時(shí)應(yīng)細(xì)致認(rèn)真, 盡量避免損傷髂腹下神經(jīng)和前腹股溝, 否則易出現(xiàn)腹股溝區(qū)肌肉失去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子而萎縮, 加大術(shù)后疝氣復(fù)發(fā)和術(shù)后腹股溝區(qū)的疼痛不適感的幾率。②游離精索和尋找疝囊是疝氣手術(shù)的關(guān)鍵步驟。是先找疝囊還是先游離精索, 臨床上一直有爭(zhēng)議。假如疝囊很大, 比較容易顯現(xiàn), 可以先游離疝囊, 否則推薦先游離精索, 待精索被游離和懸吊后, 疝囊很自然在內(nèi)環(huán)處顯現(xiàn), 而且不用打開(kāi)精索, 切斷提睪肌, 避免了術(shù)后睪丸下降,也避免了損傷精索內(nèi)神經(jīng)血管束, 減少了術(shù)后腹股溝區(qū)和睪丸疼痛的發(fā)生幾率。③游離精索是尋找疝囊和后期放置聚丙烯補(bǔ)片的關(guān)鍵。精索在恥骨結(jié)節(jié)上方行走并進(jìn)入陰囊, 因此,在精索和恥骨結(jié)節(jié)之間有潛在的無(wú)血管區(qū), 在此處容易分離,且出血少, 游離時(shí)將提睪肌和精索一起從腹橫筋膜上解剖并懸吊起來(lái), 利于下一步腹橫筋膜表面放置聚丙烯補(bǔ)片。④填置的聚丙烯補(bǔ)片術(shù)后可能有20%的收縮率, 術(shù)者主張腹股溝區(qū)應(yīng)游離充分, 補(bǔ)片下方覆蓋區(qū)域超過(guò)恥骨2 cm, 且縫合固定補(bǔ)片時(shí)應(yīng)注意避免縫合到骨膜, 否則術(shù)后的骨膜炎常常會(huì)出現(xiàn)腹股溝區(qū)的疼痛不適。外側(cè)用普利靈縫線連續(xù)縫合, 內(nèi)側(cè)可用可吸收線間斷縫合, 線結(jié)起固定作用即可, 不宜過(guò)緊。

綜上所述, 李金斯坦式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝患者, 具有手術(shù)簡(jiǎn)單、安全可靠、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì), 局部麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行, 更加適合腹壁肌肉組織退變、萎縮、松弛的老年患者, 值得臨床推廣。