李荔荔

新生兒出院后1周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行家庭訪視。了解出生時(shí)情況、預(yù)防接種情況及新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環(huán)境，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。為新生兒測(cè)量體溫、記錄出生時(shí)體重、身長(zhǎng)，進(jìn)行體格檢查，同時(shí)建立《0～6歲兒童保健手冊(cè)》。宣傳科學(xué)育兒知識(shí)，根據(jù)新生兒的具體情況，有針對(duì)性地對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、護(hù)理和常見(jiàn)疾病預(yù)防指導(dǎo)。早期發(fā)現(xiàn)異常和疾病，及時(shí)處理和轉(zhuǎn)診，降低新生兒患病率和死亡率。對(duì)于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實(shí)際情況增加訪視次數(shù)。

1 訪視時(shí)間

新生兒出院后1周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。

2 訪視內(nèi)容

2.1 問(wèn)診

2.1.1 孕期及出生情況 母親妊娠期患病及藥物使用情況，孕周、分娩方式，是否雙(多)胎，有無(wú)窒息、產(chǎn)傷和畸形，出生體重、身長(zhǎng)，是否已做新生兒聽(tīng)力篩查和新生兒遺傳代謝性疾病篩查等。

2.1.2 生活水平 觀察家居環(huán)境，衛(wèi)生條件和經(jīng)濟(jì)概況。

2.1.3 一般情況 睡眠時(shí)間和睡眠習(xí)慣，有無(wú)嘔吐、驚厥，大小便次數(shù)、性狀。

2.1.4 喂養(yǎng)情況 喂養(yǎng)方式、吃奶次數(shù)、奶量及其他存在問(wèn)題。

2.1.5 預(yù)防接種情況 孕婦是否表抗陽(yáng)性，是否注射乙肝疫苗和卡介苗(查看預(yù)防接種證)，如果未接種，提醒家長(zhǎng)盡快補(bǔ)種。

2.2 測(cè)量

2.2.1 體重 ①測(cè)量前準(zhǔn)備：每次測(cè)量體重前需校正體重計(jì)零點(diǎn)。新生兒需排空大小便，脫去外衣、襪子、尿布，僅穿單衣褲，冬季注意保持室內(nèi)溫暖。②測(cè)量方法：稱(chēng)重時(shí)新生兒取臥位，新生兒不能接觸其它物體。使用杠桿式體重計(jì)稱(chēng)重時(shí)，放置的砝碼應(yīng)接近新生兒體重，并迅速調(diào)整游錘，使杠桿呈正中水平，將砝碼及游錘所示讀數(shù)相加；使用電子體重計(jì)稱(chēng)重時(shí)，待數(shù)據(jù)穩(wěn)定后讀數(shù)。記錄時(shí)需除去衣服重量。體重記錄以千克(kg)為單位，至小數(shù)點(diǎn)后兩位。

2.2.2 身長(zhǎng) 出生時(shí)平均身長(zhǎng)50 cm，新生兒期平均增長(zhǎng)2.5 cm。

2.2.3 頭圍 新生兒出生時(shí)頭圍平均32～34cm。測(cè)量方法：用軟尺測(cè)量眉弓上緣經(jīng)枕骨枕外隆凸最高點(diǎn)繞頭1周的最大周徑。

2.2.4 呼吸 安靜時(shí)約為約為40次/min左右，如持續(xù)超過(guò)60～70次/min，稱(chēng)呼吸急促。早產(chǎn)兒呼吸淺快不規(guī)則，易出現(xiàn)周期性呼吸及呼吸暫停或青紫。

2.2.5 心率 新生兒心率波動(dòng)范圍較大，通常為90～160次/min。早產(chǎn)兒心率偏快，平均為120～140次/min。

2.2.6 體溫 測(cè)量前準(zhǔn)備：①在測(cè)量體溫之前，體溫表水銀柱在＜35℃。②測(cè)量方法：用腋表測(cè)量，保持5 min后讀數(shù)。新生兒正常體表溫度36.0℃～37.2℃。

2.3 體格檢查

2.3.1 一般狀況 精神狀態(tài)，面色，吸吮，哭聲。

2.3.2 皮膚黏膜 有無(wú)黃染、紫紺或蒼白(口唇、指趾甲床)、皮疹、出血點(diǎn)、糜爛、膿皰、硬腫、水腫。

2.3.3 頭頸部 前囟大小及張力，顱縫，有無(wú)血腫，頭頸部有無(wú)包塊。

2.3.4 眼 外觀有無(wú)異常，結(jié)膜有無(wú)充血和分泌物，鞏膜有無(wú)黃染，檢查光刺激反應(yīng)。

2.3.5 耳 外觀有無(wú)畸形，外耳道是否有異常分泌物，外耳廓是否有濕疹。

2.3.6 鼻 外觀有無(wú)畸形，呼吸是否通暢，有無(wú)鼻翼扇動(dòng)。

2.3.7 口腔 有無(wú)唇腭裂，口腔黏膜有無(wú)異常。

2.3.8 胸部 外觀有無(wú)畸形，有無(wú)呼吸困難和胸凹陷，計(jì)數(shù)1 min呼吸次數(shù)和心率；心臟聽(tīng)診有無(wú)雜音，肺部呼吸音是否對(duì)稱(chēng)、有無(wú)異常。

2.3.9 腹部 腹部有無(wú)膨隆、包塊，肝脾有無(wú)腫大。重點(diǎn)觀察臍帶是否脫落、臍部有無(wú)紅腫、滲出。

2.3.10 外生殖器及肛門(mén) 有無(wú)畸形，檢查男孩睪丸位置、大小，有無(wú)陰囊水腫、包塊。

2.3.11 脊柱四肢 有無(wú)畸形，臀部、腹股溝和雙下肢皮紋是否對(duì)稱(chēng)，雙下肢是否等長(zhǎng)等粗。

2.3.12 神經(jīng)系統(tǒng) 四肢活動(dòng)度、對(duì)稱(chēng)性、肌張力和原始反射。

3 保健指導(dǎo)

3.1 居住環(huán)境 新生兒臥室應(yīng)安靜清潔，空氣流通，陽(yáng)光充足。室內(nèi)溫度在22℃～26℃為宜，濕度適宜。

3.2 母乳喂養(yǎng) 觀察和評(píng)估母乳喂養(yǎng)的體位、新生兒含接姿勢(shì)和吸吮情況等，鼓勵(lì)純母乳喂養(yǎng)。對(duì)吸吮力弱的早產(chǎn)兒，可將母親的乳汁擠在杯中，用滴管喂養(yǎng)；喂養(yǎng)前母親可洗手后將手指放入新生兒口中，刺激和促進(jìn)吸吮反射的建立，以便主動(dòng)吸吮乳頭。

3.3 護(hù)理 衣著寬松，質(zhì)地柔軟，保持皮膚清潔。臍帶未脫落前，用75%乙醇擦拭臍部1次/d，保持臍部干燥清潔。若有頭部血腫、口炎或鵝口瘡、皮膚皺褶處潮紅或糜爛，給予針對(duì)性指導(dǎo)。對(duì)生理性黃疸、生理性體重下降、“馬牙”“螳螂嘴”、乳房腫脹、假月經(jīng)等現(xiàn)象無(wú)需特殊處理。早產(chǎn)兒應(yīng)注意保暖，在換尿布時(shí)注意先將尿布加溫，必要時(shí)可放入成人懷中，直接貼緊成人皮膚保暖。

3.4 疾病預(yù)防 注意并保持家庭衛(wèi)生，接觸新生兒前要洗手，減少探視，家人患有呼吸道感染時(shí)要戴口罩，以避免交叉感染。生后數(shù)天開(kāi)始補(bǔ)充維生素D，足月兒口服400 IU/d，早產(chǎn)兒口服800 IU/d。對(duì)未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗的新生兒，提醒家長(zhǎng)盡快補(bǔ)種。未接受新生兒疾病篩查的新生兒，告知家長(zhǎng)到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。有吸氧治療史的早產(chǎn)兒，在生后4～6周或矯正胎齡32周轉(zhuǎn)診到開(kāi)展早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)篩查的指定醫(yī)院開(kāi)始進(jìn)行眼底病變篩查。

3.5 傷害預(yù)防 注意喂養(yǎng)姿勢(shì)、喂養(yǎng)后的體位，預(yù)防乳汁吸入和窒息。保暖時(shí)避免燙傷，預(yù)防意外傷害的發(fā)生。

3.6 促進(jìn)母嬰交流 母親及家人多與新生兒說(shuō)話(huà)、微笑和皮膚接觸，促進(jìn)新生兒感知覺(jué)發(fā)展。

4 轉(zhuǎn)診

4.1 立即轉(zhuǎn)診 若新生兒出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)：①體溫≥37.5℃或≤35.5℃；②反應(yīng)差伴面色發(fā)灰、吸吮無(wú)力；③呼吸頻率＜20次/min或＞60次/min，呼吸困難(鼻翼煽動(dòng)、呼氣性呻吟、胸凹陷)，呼吸暫停伴紫紺；④心率＜100次/min或＞160次/min，有明顯的心律不齊；⑤皮膚嚴(yán)重黃染(手掌或足跖)，蒼白，紫紺和厥冷，有出血點(diǎn)和瘀斑，皮膚硬腫，皮膚膿皰達(dá)到5個(gè)或很?chē)?yán)重；⑥驚厥(反復(fù)眨眼、凝視、面部肌肉抽動(dòng)、四肢痙攣性抽動(dòng)或強(qiáng)直、角弓反張、牙關(guān)緊閉等)，囟門(mén)張力高；⑦四肢無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，雙下肢/雙上肢活動(dòng)不對(duì)稱(chēng)；肌張力消失或無(wú)法引出握持反射等原始反射。⑧眼窩或前囟凹陷、皮膚彈性差、尿少等脫水征象；⑨眼瞼高度腫脹，結(jié)膜重度充血，有大量膿性分泌物；耳部有膿性分泌物；⑩腹脹明顯伴嘔吐；11臍部膿性分泌物多，有肉芽或黏膜樣物，臍輪周?chē)つw發(fā)紅和腫脹。

4.2 建議轉(zhuǎn)診 若新生兒出現(xiàn)下列情況之一，建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)：①喂養(yǎng)困難；②軀干或四肢皮膚明顯黃染、皮疹，指趾甲周紅腫；③單眼或雙眼溢淚，黏性分泌物增多或紅腫；④頸部有包塊；⑤心臟雜音；⑥肝脾腫大；⑦首次發(fā)現(xiàn)五官、胸廓、脊柱、四肢畸形并未到醫(yī)院就診者。在檢查中，發(fā)現(xiàn)任何不能處理的情況，均應(yīng)轉(zhuǎn)診。

5 訪視要求

從事兒童健康管理工作的人員(含鄉(xiāng)村醫(yī)生)應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過(guò)兒童保健專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，按照國(guó)家兒童保健有關(guān)規(guī)范的要求進(jìn)行訪視。

新生兒訪視包應(yīng)包括：體溫計(jì)、新生兒電子體重秤(最大載重為10 kg，最小分度值為50 g)、聽(tīng)診器、手電筒、消毒壓舌板、75%乙醇、消毒棉簽，新生兒訪視卡、筆等。

注意醫(yī)療安全，預(yù)防交叉感染。檢查前清潔雙手，檢查時(shí)注意保暖，動(dòng)作輕柔，使用杠桿秤時(shí)注意不要離床或地面過(guò)高。

加強(qiáng)宣教和健康指導(dǎo)。告知訪視目的和服務(wù)內(nèi)容，反饋訪視結(jié)果，提供新生兒喂養(yǎng)、護(hù)理和疾病防治等健康指導(dǎo)，對(duì)新生兒疾病篩查的情況進(jìn)行隨訪。

發(fā)現(xiàn)新生兒危重征象，應(yīng)向家長(zhǎng)說(shuō)明情況，立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療。

保證工作質(zhì)量，按要求詢(xún)問(wèn)相關(guān)信息，認(rèn)真完成測(cè)量和體檢。完整、準(zhǔn)確填寫(xiě)新生兒家庭訪視記錄表，并納入兒童健康檔案。