王長武 石覓 石宇生

手指指端軟皮膚缺損臨床較多發(fā)，常見病因包括擠壓損傷、挫傷后皮膚壞死，離斷傷以及燒燙傷等[1]。手指組織精細(xì)，皮下組織薄，小面積的皮膚缺損多伴發(fā)神經(jīng)、肌腱和血管的損傷以及指骨的暴露，帶來植皮困難以及預(yù)后功能恢復(fù)較差等問題[2]。臨床治療指端皮膚缺損時(shí)，修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)，還要關(guān)注手指外觀、末梢感覺以及術(shù)后功能的恢復(fù)，臨床上采用最多的是皮瓣修復(fù)[3-4]。本研究采用指動(dòng)脈背側(cè)支為血管蒂的指背筋膜皮瓣修復(fù)指端皮膚創(chuàng)傷，臨床療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院于2013年1月—2015年12月收治的指端皮膚缺損患者186例(210指)。其中，男110例(126指)、女76例(84指)；年齡21～52歲，平均(32.21±9.64)歲；傷后至到院就診時(shí)間間隔為1 h～7 d；擠壓傷95例(106指)、切割傷60例(68指)、其他31例(36指)；受累手指示指86例、中指68例、環(huán)指41、小指15例；創(chuàng)面面積0.6 cm×1.0 cm～1.2 cm×2.0 cm。創(chuàng)傷伴神經(jīng)、肌腱、血管或骨質(zhì)外露，采用指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損。

1.2 手術(shù)方法 對指端皮膚缺損的修復(fù)采用傷指中近節(jié)指側(cè)背筋膜蒂皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)修復(fù)的方法，切取方法采用旋轉(zhuǎn)部留有皮蒂的方法，術(shù)后采用相同的護(hù)理及治療方案。手術(shù)過程：患者取仰臥位，采用臂叢麻醉，患肢外展于術(shù)臺，肥皂水刷洗，碘附消毒，上臂氣壓止血帶止血。①創(chuàng)面準(zhǔn)備：常規(guī)清創(chuàng)，測量皮膚缺損面積，創(chuàng)面包扎止血，尋找優(yōu)勢側(cè)指固有動(dòng)脈，雙側(cè)指固有神經(jīng)斷端。②皮瓣設(shè)計(jì)及切?。撼Ｒ?guī)部位選取患指同指近節(jié)尺背側(cè)或橈背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣切取界面是旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一側(cè)手指的側(cè)中線到對側(cè)的側(cè)后線。皮瓣大小較缺損創(chuàng)面大10%。皮瓣形狀設(shè)計(jì)為“淚滴型”，減輕皮瓣轉(zhuǎn)移后蒂部皮膚張力。在淺筋膜下指伸肌腱膜淺面分離皮瓣，找出并標(biāo)記近節(jié)指背皮神經(jīng)和指固有神經(jīng)背側(cè)，切取1～1.2 cm寬的筋膜蒂，游離至中節(jié)中段。③判定皮瓣血運(yùn)及覆蓋創(chuàng)面：皮瓣局部經(jīng)罌粟堿解痙，觀察供血與回流情況，皮瓣顏色紅潤、張力及反流正常，可進(jìn)行下一步修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)180°，覆蓋于指端損傷創(chuàng)面，依據(jù)皮瓣供血情況，決定是否行血管吻合。9/0無損傷縫線行神經(jīng)端端吻合。④術(shù)后處理：術(shù)后制動(dòng)、保暖、預(yù)防感染、抗凝、解痙治療。密切觀察血流，14 d拆線。皮瓣成活后早期行功能鍛煉和感覺訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后患者患指皮瓣成活情況，術(shù)后不良反應(yīng)情況以及隨訪手指形態(tài)、外觀及功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 本組186例(210指)患者，皮瓣修復(fù)后均完全存活，18例(20指)患者術(shù)后出現(xiàn)張力性水皰，未予以特殊處理，7 d內(nèi)自行消退。

2.2 隨訪結(jié)果 所有患者均納入隨訪，隨訪12～18個(gè)月，平均(13.5±1.6)個(gè)月，隨訪結(jié)果顯示，皮瓣厚度適中，耐磨性好，外觀色澤良好。術(shù)后6個(gè)月檢查結(jié)果提示，兩點(diǎn)分辨覺達(dá)到5～10 mm。8例患者手指屈伸功能輕度受限，其余活動(dòng)良好，患指功能恢復(fù)水平達(dá)滿意程度。

3 討論

手部精細(xì)且復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)是支持手功能的基礎(chǔ)，而手部外傷時(shí)大多伴發(fā)骨質(zhì)、肌腱或神經(jīng)血管的創(chuàng)傷，最大程度修復(fù)解剖結(jié)構(gòu)以獲得手部功能的恢復(fù)是臨床治療的目標(biāo)。隨著人們生活水平的提升，對審美要求也逐漸提高，醫(yī)師在治療過程中，除恢復(fù)手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)和靈敏感覺功能外，還要兼顧修復(fù)后手部外觀[5]。

目前，手指末端皮膚缺損的治療方法多采用不同類型的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，常見有V-Y推進(jìn)皮瓣、腹部皮瓣、靜脈皮瓣、指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣等，各種治療方法優(yōu)缺點(diǎn)并存[6-8]。本研究選取指背筋膜蒂皮瓣具有其特殊解剖基礎(chǔ)，指固有動(dòng)脈向遠(yuǎn)端走行時(shí)，向掌背側(cè)發(fā)出多條分支，在指背筋膜下形成互相交通的血管網(wǎng)，同時(shí)存在淺靜脈的回流。指背筋膜蒂皮瓣的切取操作符合顯微解剖學(xué)，本研究中均采用逆行操作，操作相對簡單，不需要特殊設(shè)備，一期手術(shù)可完成，且皮瓣皮膚膚質(zhì)、顏色與原皮膚相近，預(yù)后外形美觀。

通過術(shù)后不良反應(yīng)及隨訪結(jié)果顯示，本研究應(yīng)用指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損，優(yōu)點(diǎn)包括：①因無需顯露血管網(wǎng)，不吻合血管，操作簡單，風(fēng)險(xiǎn)小，皮瓣成活率高。②皮瓣的切取不影響其他手指，簡單、安全。③皮瓣修復(fù)后外觀良好，且存在可吻合的神經(jīng)，術(shù)后感覺功能恢復(fù)滿意。不足之處在于：皮瓣切取范圍不能過大，對創(chuàng)面大小有要求，治療適應(yīng)證有局限，植皮后近期瘢痕明顯，遠(yuǎn)期恢復(fù)尚可。

手術(shù)中的主要注意事項(xiàng)包括：手術(shù)中首要關(guān)注皮瓣設(shè)計(jì)大小，切取面積比實(shí)際皮膚缺損大10%左右，切取過程中要確保指背動(dòng)脈以及指背淺靜脈盡可能多地包含于皮瓣內(nèi)，有利于筋脈內(nèi)血液回流。術(shù)后嚴(yán)密觀察，避免血管危象發(fā)生。

綜上所述，遵循適當(dāng)?shù)那腥》椒ê托g(shù)后的正確處置原則，采用同一手指指背的筋膜蒂皮瓣逆行來修復(fù)指端的皮膚缺損，可以實(shí)現(xiàn)極高的皮瓣成活率，而且該術(shù)式操作相對簡單，療效明確，特別適合臨床推廣，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 李敬礦，王光耀，劉三露，等．手部聯(lián)合筋膜蒂皮瓣修復(fù)兩指皮膚軟組織缺損[J]．中華顯微外科雜志，2016，39(6)：585-588．

[2] 黃海華，王綏江，吳澤勇，等．階梯狀V-Y穿支皮瓣修復(fù)前臂及手部掌側(cè)皮膚缺損[J]．中華手外科雜志，2017，33(1)：21-22．

[3] 繆華，戴靖宇，李金付，等．指背筋膜蒂皮瓣聯(lián)合V-Y皮瓣修復(fù)拇指掌側(cè)缺損[J]．中華手外科雜志，2017，33(1)：69．

[4] 周曉，芮永軍，薛明宇，等．?dāng)y帶感覺神經(jīng)的拇指指背側(cè)穿支皮瓣的臨床應(yīng)用[J]．中華手外科雜志，2017，33(1)：15-17．

[5] 周飛亞，蔣良福，宋永煥，等．近節(jié)指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的臨床應(yīng)用[J]．中華顯微外科雜志，2016，39(4)：324-327．

[6] 楊海洲，顧家平，許勇，等．中節(jié)指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)同指皮膚軟組織缺損[J]．中華手外科雜志，2017，33(3)：220-221．

[7] 章偉祥，黃益楚，陳孝軍，等．不同方式修復(fù)末節(jié)指皮膚缺損療效分析[J]．臨床骨科雜志，2015，18(1)：80-84．

[8] 楊杰，于曉潔，王鵬，等．指背筋膜蒂皮瓣在手指皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J]．疑難病雜志，2014，13(1)：65-69．