胥子瑋 王慶源 封益飛 王 勇 黃遠健 張冬生 張 川 傅 贊 孫躍明

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院結直腸外科，南京 210002)

家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)是一種常染色體顯性遺傳病，多見于第5號染色體長臂上APC(adenomatous polyposis coli)基因的突變，約占大腸癌發(fā)病率1%，外顯率接近100%。臨床特征為結直腸中形成大量的腺瘤性息肉(>100個)，發(fā)病年齡往往在20歲左右，如不及時治療，40～50歲時惡變率可達100%，大多數(shù)患者在45歲之前死于息肉癌變[1，2]。全結直腸切除、回腸儲袋與肛管吻合術(ileal pouch-anal anastomosis，IPAA)是FAP外科治療的首選術式，既可徹底切除結直腸病變靶器官，最小化腺瘤惡變風險，同時完整保留括約肌而保證肛門排便功能，兼顧對疾病的治愈性和患者術后的生活質量。IPAA早期多采用開腹手術，手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢。隨著微創(chuàng)技術及理念的發(fā)展，腹腔鏡逐漸應用于結直腸疾病的治療，腹腔鏡下全結直腸切除術成為可能。我院2013年1月～2017年12月對15例FAP行腹腔鏡輔助IPAA，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例。年齡20～70歲，平均35.4歲。3例便血，5例腹痛，其余7例均表現(xiàn)為大便次數(shù)增多和里急后重等癥狀，其中1例大便次數(shù)增多3年就診，余患者病程3～6個月。所有患者均經術前腸鏡及家族史確診。術前腸鏡均見從直腸到盲腸滿布大小不等的腺瘤息肉，其中4例病理提示息肉癌變，此4例中2例CEA升高，分別為8.3、15.7 μg/L(我院正常值<4.7 μg/L)，其余患者正常。15例均有清晰的家族史，其中9例為兄弟、姐妹有FAP病史，6例父母有FAP病史，有2例為姐妹關系，其余患者間無血緣關系。

病例選擇標準：FAP診斷明確，符合《遺傳性結直腸癌臨床診治和家系管理》[3]；無明顯梗阻癥狀；術前檢查無腔鏡手術禁忌證，既往無多次腹部手術史；無嚴重的臟器功能不全及內科合并疾病。

1.2 方法

截石位。全麻后于臍上建立氣腹并穿刺入10 mm trocar，置入腹腔鏡。右上腹穿刺5 mm trocar，右下腹穿刺12 mm trocar作為主操作孔，左上腹穿刺12 mm trocar作為主操作孔，左下腹穿刺5 mm trocar。術中執(zhí)行腫瘤根治原則，分離結腸時先分離右半結腸、橫結腸再分離直腸、左半結腸。右半結腸分離以回結腸血管與腸系膜上靜脈形成的夾角為入口，以腸系膜上靜脈為解剖主線，擴展Toldt間隙和胰前間隙層面，分別離斷各屬支血管根部，最后離斷右半結腸外圍懸吊固定結構。直腸及左半結腸分離以骶骨岬為入口，以腸系膜下動脈及腸系膜下靜脈為解剖主線，從根部離斷血管，離斷左半結腸外圍懸吊固定結構至結腸中血管的左側，擴展Toldt間隙及直腸后間隙層面，向下游離至尾骨水平，完成直腸系膜的切除，然后離斷直腸。游離完結腸后于下腹部做5 cm切口取出全部結直腸，靠近回盲瓣離斷回腸。用直線切割閉合器完成10～15 cm長回腸J型貯袋，貯袋頂部開口行荷包吻合并放入抵釘座。經肛門放置直線管狀吻合器，拉下回腸，完成貯袋肛管吻合。

2 結果

15例均順利完成腹腔鏡輔助下全結直腸切除術，回腸J型儲袋與肛管一期吻合，無中轉開腹，術中無其他臟器損傷等情況發(fā)生。術中出血量(70±30)ml，手術時間(112.4±32.3)min。術后腸道功能恢復時間(54.0±26.2)h。術后1例出現(xiàn)盆腔感染，穿刺引流、抗感染治療后好轉。無切口感染、吻合口漏、吻合口狹窄、腸梗阻等并發(fā)癥?；颊呋謴惋嬍澈蟠蟊愦螖?shù)增多，2～10次/d，經飲食調整或加用止瀉藥物可以控制。術后住院時間(9.9±2.5)d。術前腸鏡病理發(fā)現(xiàn)4例息肉癌變者，其中3例術后病理證實癌變，1例術后病理未見腫瘤細胞；1例術前未發(fā)現(xiàn)癌變者術后病理證實息肉癌變。

15例平均隨訪28個月(3～60個月)：腸鏡示2例肛管內見0.1～0.3 cm散在息肉，內鏡下灼燒處理；CT及肝膽胰脾B超未見復發(fā)及轉移等征象；CEA均在正常范圍內；術后1年大便次數(shù)(3.3±1.4)次/d，且基本成形，2例有腹瀉，大便6～7次/d，但無大便失禁；1例出現(xiàn)陰莖勃起功能障礙；無腫瘤復發(fā)和死亡。

3 討論

FAP是一種罕見的基因疾病，多見于染色體5q21上APC基因的突變，APC作為抑癌基因，抑制經典的Wnt信號通路，后者是腫瘤發(fā)生、發(fā)展及多種細胞(如上皮細胞和淋巴細胞)內穩(wěn)態(tài)必不可少的。FAP在新生兒中發(fā)病率為1/8300～1/14 025。FAP的診斷主要依賴于結直腸腺瘤性息肉的數(shù)量和患者的臨床表現(xiàn)。典型的FAP表現(xiàn)為腺瘤數(shù)大于100個或少于100個息肉但有FAP家族史。另外，輕表型FAP(attenutated FAP，AFAP)是一個特殊類型，表現(xiàn)為腺瘤性息肉較少(通常在10～99個)，息肉發(fā)生晚，且呈右半結腸分布趨勢。大約50%的FAP患者在15歲時發(fā)病，到35歲時增加到95%。如果患者未經預防性結腸切除，患結直腸癌的風險接近100%[1，2，4]，隨著年齡的增長發(fā)生癌變的概率越大。國內患者就診時普遍偏晚，本組患者平均就診年齡35.4歲，其中4例術后病理證實已發(fā)生息肉癌變，癌變率26.7%。我們的經驗是對于FAP患者，手術盡量按照腫瘤根治的原則，即按照完整結腸系膜切除和全直腸系膜切除的要求進行。

對于明確的FAP成年患者，建議及早采取預防性全結直腸切除術[5]，對未滿18歲FAP患者目前尚未有明確的手術時間。目前，治療FAP主要的術式如下。①全結腸切除、回腸直腸吻合術(ileorectal anastomosis，IRA)：術式安全簡單，保留直腸，并發(fā)癥低，對性及膀胱功能影響小。術后患者生活質量高，但保留直腸也增加息肉復發(fā)和癌變的風險。隨著內鏡技術的發(fā)展，當直腸息肉可以進行定期監(jiān)視和息肉切除時，這種手術方法的優(yōu)勢顯示出來。②IPAA：IPAA通常用于結腸和(或)直腸中嚴重病變的經典FAP患者以及IRA術后直腸息肉不穩(wěn)定的患者。另外，對于隨訪依從性差的FAP患者也傾向于行IPAA。這種術式切除全部結腸和直腸，去除息肉復發(fā)和惡變的可能，避免永久性造瘺，缺點是術后大便次數(shù)較多。此外，IPAA術后易出現(xiàn)儲袋并發(fā)癥，從而影響手術效果及生活質量[6]。儲袋相關并發(fā)癥除與患者的一般營養(yǎng)狀況、糖皮質激素的應用有關外，還可能與儲袋的構建方式、術者的操作、ASA分級以及術中出血有關[7]。③全結直腸切除、回腸末端造瘺術：由于腫瘤位置或者技術等原因可考慮行此手術方式。該術式基本上消除腺瘤復發(fā)和癌變的危險，是最經典、最徹底的手術方式，但是永久性造瘺不易被患者所接受，且并發(fā)癥較多，術后生活質量較差。目前認為IRA是AFAP的首選方式，IPAA已成為典型的FAP標準術式[4]。本組患者均有明確的FAP病史，腸鏡明確結直腸多發(fā)息肉，我們采用腹腔鏡輔助IPAA，手術順利，術后平均隨訪28個月(3～60個月)，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及轉移，無死亡，此術式既去除息肉復發(fā)和惡變的可能，避免永久性造瘺，又發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢，患者恢復快，療效顯著。

開腹結腸全切除術切口長，創(chuàng)傷大，術后腸道功能恢復慢，術后并發(fā)癥多，在一定程度上影響了該手術的開展。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展和腹腔鏡器械的日益完善，腹腔鏡技術已經廣泛應用于結直腸癌手術中，在術后腸道恢復和術后并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于開腹手術。國內回顧性研究認為腹腔鏡全結直腸切除治療FAP在技術上是安全可行的，保留開腹手術治療的徹底性，同時具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，但腹腔鏡全結腸切除手術操作復雜，技術要求高，手術時間相對較長，體位要求高等不利因素限制其應用[8]。與傳統(tǒng)的側方入路相比，應用中間入路法實施腹腔鏡輔助全結直腸切除術可以在一定程度上簡化手術步驟、維持外科層面、縮短手術時間[9]，本研究采用中間入路法，我們的體會是，中間入路法先處理血管根部既能控制出血，又符合腫瘤的“非觸碰原則”，同時又能很好地尋找手術間隙，保護腹膜后重要臟器。本研究中所有患者均順利完成腹腔鏡輔助下全結直腸切除術、回腸J型儲袋與肛管一期吻合，無中轉開腹，由于操作熟練，術中出血量少，僅(70±30)ml，手術時間短(112.4±32.3)min，術后1年隨訪大便次數(shù)(3.3±1.4)次/d，且基本成形，這些均體現(xiàn)腹腔鏡輔助下全結直腸切除術的優(yōu)勢。我們的經驗是：首先，術者及助手應熟練掌握腹腔鏡結直腸癌根治術，包括全結腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)及全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)，然后再進行腹腔鏡全結直腸手術，保證手術成功率，同時也縮短手術時間。其次，精細操作，減少不必要的出血可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其在分離脾區(qū)的時候更是如此。另外，從中間入路可以有助于更好的識別層次，減少術中出血及損傷輸尿管及生殖血管的機會。超低位保肛會增加吻合口相關并發(fā)癥的風險[10]，對于家族性息肉病的患者，尤其在直腸沒有息肉或少量息肉的情況下，可以根據(jù)實際情況適當保留少量的直腸，術后定期復查腸鏡，必要時行腸鏡下直腸息肉切除，對術后良好控便也起到一定作用。

綜上所述，腹腔鏡輔助全結直腸切除、回腸J型儲袋與肛管吻合治療FAP安全、可行。隨著操作規(guī)范化、?？漆t(yī)生經驗的不斷積累與總結，腹腔鏡技術可能會成為未來治療FAP的首選方式。同時需要指出的是，腹腔鏡全結直腸切除手術仍是一項難度大且復雜的手術，需要在有一定腹腔鏡結直腸手術經驗的單位開展。