腦室外引流術(shù)在原發(fā)性腦室出血中的應(yīng)用

戰(zhàn)文建 解哨 呂岳 王杰

原發(fā)性腦室出血 (primary intraventricular hemorrhage, PIVH)是指出血部位在腦室脈絡(luò)叢或室管膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)的出血［1］。原發(fā)性腦室出血發(fā)病率不高, 約占腦室出血的7.4%～18.9%, 但其致死率和致殘率較高, 是嚴(yán)重危及患者生命的急重癥。本院自2015年1月～2017年12月共收治需手術(shù)治療的原發(fā)性腦室出血患者30例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2015年1月～2017年12月收治的30例原發(fā)性腦室出血患者的臨床資料, 其中男16例,女14例；年齡15～80歲, 平均年齡47.6歲；其中27例行雙側(cè)腦室鉆孔外引流, 3例行單側(cè)腦室鉆孔外引流；術(shù)前已明確有高血壓病史13例；腦室腫瘤2例；其中21例行頭顱CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查, 提示高血壓動(dòng)脈硬化6例, 煙霧病14例, 原因不明1例；術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分9分, 腦室內(nèi)出血量修正Graeb評(píng)分18分；手術(shù)多于發(fā)病后 24 h內(nèi)完成 , 其中發(fā)病7 h內(nèi)手術(shù) 14例, 因出血量不大予保守后出現(xiàn)腦積水9例；患者臨床表現(xiàn)多以突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐發(fā)病, 其中意識(shí)清醒9例, 嗜睡至昏睡10例,淺昏迷3例, 中至深昏迷8例。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院后頭顱CT檢查提示為原發(fā)性腦室出血；②排除腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室如基底節(jié)區(qū)、丘腦出血、外傷性腦出血破入腦室；③腦室出血后經(jīng)內(nèi)科保守治療后出現(xiàn)腦積水, 意識(shí)障礙進(jìn)一步惡化；④排除患者中呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定、血液系統(tǒng)疾病等存在手術(shù)禁忌者。

1. 3 手術(shù)方法 患者均行腦室外引流術(shù)治療。局部麻醉或全身麻醉下 , 仰臥于手術(shù)臺(tái)上 , 以中線旁 2.5 cm, 冠狀縫前2.5 cm 為側(cè)腦室穿刺點(diǎn), 縱行切開長約 4 cm切口 , 牽開器牽開, 顱骨鉆孔 , 電凝硬膜后 , 十字切開, 穿刺針朝向雙耳外耳道假想連線, 平行于矢狀面并朝向鼻尖方向, 進(jìn)針約4～5 cm后有突破感, 拔出針芯可見淡紅色腦脊液流出, 軟管繼續(xù)進(jìn)入1.0～1.5 cm左右, 引流管皮下潛行后固定, 全層縫合頭皮。術(shù)后調(diào)整引流管高度約平外耳道平面上15 cm左右, 第2天復(fù)查頭顱 CT, 并予腦室內(nèi)尿激酶注射 , 4～5 萬 U/次 , 夾閉引流管2 h后打開, 2次/d；一般使用3次左右復(fù)查頭顱CT, 根據(jù)檢查結(jié)果決定尿激酶使用次數(shù)及引流管保留時(shí)間。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者術(shù)后引流管放置時(shí)間、術(shù)后血腫清除率、顱內(nèi)感染發(fā)生率、死亡率、慢性腦積水發(fā)生率, 利用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)判定患者術(shù)后6個(gè)月日常生活能力。

2 結(jié)果

患者術(shù)后引流管保留時(shí)間最短 4 d, 最長 11 d, 平均時(shí)間6.2 d；根據(jù)拔管前頭顱CT和術(shù)前頭顱CT評(píng)估腦室內(nèi)積血清除率最低61.0%, 最高100.0%, 平均清除率為79.5%；發(fā)生顱內(nèi)感染7例, 顱內(nèi)感染發(fā)生率為23.3%；住院期間死亡7例,死亡率為23.3%；拔管后放置腰大池引流10例, 用于引流血性及感染性腦脊液；術(shù)后6個(gè)月日常生活能力：治愈出院23 例 , 失訪 3 例 , 隨訪 20 例 , 其中恢復(fù)良好、生活自理 17 例 ,中度殘疾2例, 術(shù)后顱內(nèi)感染并腦積水至死亡1例。

3 討論

腦室出血包括原發(fā)性腦室出血及繼發(fā)性腦室出血是腦出血的一種嚴(yán)重亞型, 其死亡率高［2］。腦室出血的高致死率與以下幾個(gè)因素有關(guān)：①腦室內(nèi)血腫及炎性介質(zhì)對(duì)腦室周圍神經(jīng)組織的直接壓迫及刺激作用；②腦室內(nèi)的血腫將影響腦室系統(tǒng)內(nèi)的腦脊液循環(huán), 引起急性梗阻性腦積水的發(fā)生, 另外, 腦室內(nèi)積血溶解后將會(huì)釋放一部分炎性刺激因子, 將會(huì)刺激腦脊液分泌增加, 引起蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收障礙, 引起交通性腦積水；腦積水會(huì)引起顱內(nèi)壓增高, 進(jìn)而增加腦的灌注壓和微循環(huán)障礙, 導(dǎo)致腦水腫及腦缺血的發(fā)生。本組研究中,5例患者發(fā)病后意識(shí)清醒, 腦室出血量不多, 予保守治療2～10 d, 期間出現(xiàn)腦積水并出現(xiàn)意識(shí)障礙 , 予手術(shù)治療。

原發(fā)性腦室出血的病因很多, 有動(dòng)脈瘤、高血壓動(dòng)脈硬化、煙霧病、腦動(dòng)靜脈畸形、原因不明及其他(腫瘤、梗死、血液病等)。對(duì)本組患者臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：高血壓動(dòng)脈硬化6例, 煙霧病14例, 原因不明1例, 腦室腫瘤2例,未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形患者。這說明高血壓動(dòng)脈硬化及煙霧病是引起原發(fā)性腦室出血的常見原因。動(dòng)脈瘤破裂致腦室積血也是原發(fā)性腦室出血的常見原因, 但本組患者中頭顱CTA檢查未見動(dòng)脈瘤患者, 考慮可能與本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

腦室出血的外科治療包括腦室外引流術(shù)、顯微鏡下開顱腦室血腫清除術(shù)及內(nèi)鏡下腦室血腫清除術(shù)［3］。而腦室外引流術(shù)是一種相對(duì)簡單有效的治療方式。通過聯(lián)合尿激酶注射,腦室外引流術(shù)可以快速緩解腦室出血引起的急性顱內(nèi)壓升高及腦室內(nèi)積血, 是再通腦脊液循環(huán)通路的有效方法［4,5］。本組患者均采用腦室外引流術(shù)+尿激酶注射治療原發(fā)性腦室出血, 除術(shù)后再次出血死亡未完整實(shí)施治療外, 其余平均血腫清除率達(dá)79.5%, 起到良好的治療效果。經(jīng)驗(yàn)是：①對(duì)于意識(shí)清醒能配合治療的患者, 選擇局部麻醉, 建議全身麻醉手術(shù)；②對(duì)于雙側(cè)腦室出血的患者, 選擇雙側(cè)腦室鉆孔, 對(duì)于出血量不多、后期積水或出血局限于一側(cè)腦室的患者, 可選擇單側(cè)鉆孔；③腦室引流管一定要從皮下潛行一段距離, 這對(duì)于體型偏瘦、頭皮薄的患者尤其重要, 可降低腦脊液漏、顱內(nèi)感染發(fā)生率；④尿激酶注射是腦室鉆孔術(shù)后重要一步,經(jīng)驗(yàn)是單側(cè)注射 4～5 萬 U, 夾閉 2 h, 2 次 /d, 定期復(fù)查頭顱 CT,無菌操作是避免顱內(nèi)感染的有效措施；⑤腦室引流管保留時(shí)間根據(jù)腦室內(nèi)積血引流情況而定, 建議1周內(nèi)拔除, 如腦室內(nèi)仍有積血, 在腦脊液循環(huán)通暢情況下可放置腰大池引流。

雖然腦室鉆孔聯(lián)合尿激酶治療腦室出血效果良好, 但仍存在一定的并發(fā)癥, 如顱內(nèi)感染、慢性腦積水等。腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染常見原因與術(shù)后尿激酶反復(fù)注射、腦室引流管保留時(shí)間長、腦脊液漏有關(guān)［6］, 因此術(shù)中無菌操作、引流管皮下潛行, 術(shù)后關(guān)注傷口敷料、尿激酶注射時(shí)引流管消毒等措施格外重要。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生顱內(nèi)感染的患者, 早期即行腰大池引流, 并及早根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。本研究認(rèn)為腦脊液引流通暢及抗生素的合理使用是治療顱內(nèi)感染的有效措施。本組腦室出血30例, 治愈出院23例, 隨訪發(fā)生慢性腦積水1例, 這提示腦室外引流可降低慢性腦積水的發(fā)生率。

綜上所述, 腦室外引流是治療腦室出血的有效方法, 腦室外引流術(shù)后給予尿激酶注射是引流腦室血腫、再通腦脊液循環(huán)通路、減少慢性腦積水發(fā)生的有效措施, 術(shù)中及術(shù)后注意無菌操作是減少術(shù)后并發(fā)癥的有效措施。