徐先云 綜述 李 汛 審校

(蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，蘭州 730000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬難治性膽道疾病[1]。目前對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療仍以外科手術(shù)為主，包括開腹及腹腔鏡下膽總管切開取石、肝部分切除、膽腸吻合及肝移植等。膽腸吻合術(shù)作為肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的主要手段之一，在肝膽外科治療中已有100多年的歷史，但仍有部分患者術(shù)后因吻合口狹窄、反復膽道感染等因素導致結(jié)石復發(fā)，Uchiyama等[2]報道膽腸吻合術(shù)后結(jié)石復發(fā)率為48.6%。結(jié)石復發(fā)的治療目前仍以再次開腹手術(shù)為主，但隨著手術(shù)次數(shù)的增加，手術(shù)難度提高，手術(shù)風險加大。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石復發(fā)有了內(nèi)鏡治療的可能。內(nèi)鏡治療難點在于尋找膽腸吻合口，應該明確原膽腸吻合術(shù)式，據(jù)此選擇內(nèi)鏡術(shù)式，尋找膽腸吻合口，以縮短手術(shù)時間、提高成功率并降低相關(guān)并發(fā)癥。本文綜述不同模式下經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)在膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石復發(fā)中的應用進展，包括氣囊小腸鏡、螺旋管式小腸鏡、結(jié)腸鏡、超聲內(nèi)鏡膽管穿刺ERCP等技術(shù)。

1 小腸鏡下ERCP

小腸鏡根據(jù)其前端氣囊多少可分為單氣囊小腸鏡、雙氣囊小腸鏡及無氣囊的螺旋管式小腸鏡。螺旋管式小腸鏡采用專門的螺紋套管，利用小腸的連續(xù)性皺襞順時針旋轉(zhuǎn)螺紋套管進而到達預定腸管，而氣囊輔助小腸鏡是使用推挽式技術(shù)使腸鏡到達預定腸管。單、雙氣囊小腸鏡根據(jù)其鏡身長度又可分為長小腸鏡和短小腸鏡，其鏡身長度分別為200 cm和152 cm，工作孔徑分別為2.8 mm和3.2 mm。小腸鏡較傳統(tǒng)ERCP的十二指腸鏡的鏡身長，對于膽腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復發(fā)能有效到達膽腸吻合口，再通過小腸鏡操作通道使用ERCP操作器械進一步操作。張毅等[3]報道14例Roux-en-Y吻合術(shù)后上腹部疼痛不適、膽紅素升高者行單氣囊小腸鏡下ERCP，11例內(nèi)鏡順利到達膽腸吻合口完成膽道造影及結(jié)石清除，其中4例膽道造影無陽性發(fā)現(xiàn)，7例取出膽總管結(jié)石，均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Itokawa等[4]對34例Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)后和28例Whipple術(shù)后結(jié)石復發(fā)、吻合口狹窄、膽汁淤積、膽管炎行單氣囊小腸鏡下ERCP，Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)后組和Whipple術(shù)后組內(nèi)鏡到達吻合口的成功率分別為85.3%(29/34)和96.4%(27/28)，內(nèi)鏡到達吻合口后完成ERCP操作的成功率分別為90%(18/20)和95%(19/20)，62例中只有1例術(shù)中大出血，并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%，證實單氣囊小腸鏡下ERCP對膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石復發(fā)的診治具有良好的安全性及有效性。

1.1 單、雙氣囊小腸鏡及螺旋式小腸鏡ERCP

2009年單氣囊小腸鏡下ERCP首次應用于臨床，相對于雙氣囊小腸鏡應用時間較短，但已有大量關(guān)于單氣囊小腸鏡下ERCP診治膽腸吻合術(shù)后肝膽管結(jié)石復發(fā)的文獻報道。Tomizawa等[5]對14例消化道重建術(shù)后采用單氣囊小腸鏡行ERCP，其中Whipple術(shù)后4例，膽腸吻合術(shù)后9例，胃大部切除術(shù)后1例，共進行22次單氣囊小腸鏡下ERCP，內(nèi)鏡到達吻合口的成功率為68%(15/22)，成功到達吻合口的患者中行膽道結(jié)石取出4例、膽管狹窄擴張3例、膽道支架置入7例、胰管支架拔除4例，操作成功率73%(11/15)，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。相對于雙氣囊小腸鏡而言，單氣囊小腸鏡可曲度及視角范圍有所增加，且僅有一個氣囊交替充放氣，鏡端靈活，所以操作更為簡單、省時，在診治時更具有優(yōu)勢。Inamdar等[6]對15個研究461例Roux-en-Y胃旁路、膽腸吻合及Whipple術(shù)后患者行單氣囊小腸鏡下ERCP進行meta分析，操作成功率為61.7%(95%CI：52.9%～70.5%)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%(95%CI：4.7%～9.1%)，認為對于上述消化道重建術(shù)后，單氣囊小腸鏡下ERCP應作為首選。Lennon等[7]報道34例消化道重建術(shù)后患者行單氣囊小腸鏡或螺旋管式小腸鏡治療，二者成功到達吻合口后ERCP的插管成功率、介入操作的成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異，但該研究樣本量較小，仍需進一步研究證實。美國的多中心研究[8]包括129例消化道重建術(shù)后患者，其中Roux-en-Y胃旁路術(shù)后63例，膽管空腸吻合術(shù)后45例，胃切除術(shù)后6例，Whipple術(shù)后10例，其他消化道重建術(shù)后5例，行單氣囊小腸鏡下ERCP 45例，雙氣囊小腸鏡下ERCP 27例，螺旋管式小腸鏡下ERCP 57例，總體內(nèi)鏡到達吻合口的成功率、ERCP插管造影診斷成功率和介入操作成功率分別為71%(92/129)、63%(81/129)和88%(81/92)，3種小腸鏡總體并發(fā)癥發(fā)生率為12.4%(16/129)，3種小腸鏡在ERCP操作成功率上無明顯統(tǒng)計學差異。

1.2 短小腸鏡與長小腸鏡ERCP

近年的研究認為，長小腸鏡由于其鏡身長度及工作孔徑的限制，缺乏與之相配的ERCP操作器械，操作難度及治療時間也相應較高；相對于長小腸鏡，短小腸鏡能很好地與傳統(tǒng)ERCP操作器械相契合，操作性更強，ERCP插管成功率更高，能大大縮短診治時間[9，10]。Cho等[11]對20例消化道重建術(shù)后患者行短雙氣囊小腸鏡下ERCP，共進行29次短雙氣囊小腸鏡下ERCP，內(nèi)鏡到達吻合口成功率、ERCP插管造影診斷成功率和總體介入操作成功率分別為86.2%(25/29)、96%(24/25)和75%(15/20)；Siddiqui等[12]對79例消化道重建術(shù)后患者行短雙氣囊小腸鏡下ERCP，64例ERCP介入操作成功，8例內(nèi)鏡未能成功到達乳頭口或膽腸吻合口，7例ERCP插管造影失敗，ERCP介入操作成功率為81%(64/79)。上述2個研究均認為消化道重建術(shù)后ERCP中短小腸鏡比長小腸鏡更具優(yōu)勢，并認為其主要原因為長小腸鏡缺乏與之相配的ERCP操作器械。Obana等[13]報道19例Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)后患者，采用長單氣囊小腸鏡下ERCP 11例，短單氣囊小腸鏡下ERCP 8例，結(jié)果顯示兩者在ERCP介入操作成功率上沒有顯著差異，但短小腸鏡相對于長小腸鏡操作次數(shù)更少，可操作性更強。Iwai等[9]對短小腸鏡和長小腸鏡的對比研究也得出了短小腸鏡相對于長小腸鏡可操作性更強的結(jié)論。

2 結(jié)腸鏡ERCP

結(jié)腸鏡最先用于下消化道疾病的診治，近年來有研究將其與ERCP技術(shù)結(jié)合應用于消化道重建術(shù)后相關(guān)膽道系統(tǒng)疾病的診治。Li等[14]報道16例結(jié)腸鏡下ERCP與單氣囊小腸鏡下ERCP的比較，其中8例Whipple術(shù)后患者行結(jié)腸鏡下ERCP，其內(nèi)鏡到達吻合口的成功率為100%(8/8)，ERCP介入操作成功率為87.5%(7/8)，1例術(shù)后胰腺炎；8例Roux-en-Y吻合術(shù)后患者行單氣囊小腸鏡下ERCP，其內(nèi)鏡到達吻合口成功率為87.5%(7/8)，ERCP介入操作成功率為57.1%(4/7)，1例術(shù)后輕微出血。作者認為Whipple術(shù)后患者行結(jié)腸鏡下ERCP成功率高，應優(yōu)先選擇。Asokkumar等[15]報道1例因膽管癌行膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄并發(fā)膽管結(jié)石，行結(jié)腸鏡下ERCP，解除了吻合口狹窄，并進一步對膽管癌是否復發(fā)做出了診斷，認為結(jié)腸鏡下ERCP可用于膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者相關(guān)疾病的診斷。

3 超聲內(nèi)鏡膽管穿刺ERCP

2001年Giovannini等[16]首次報道超聲內(nèi)鏡引導下膽管穿刺引流(endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage，EUS-BD)，隨后EUS-BD作為ERCP和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)失敗后的一種新型內(nèi)鏡治療方式應用于臨床，其采用內(nèi)引流方式，相對于PTCD，患者術(shù)后生活質(zhì)量有所提高，且在操作過程中無輻射暴露。消化道重建術(shù)后患者，可根據(jù)患者情況在超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)胃、空腸或食管進行膽管穿刺，穿刺成功后放置支架造瘺，行常規(guī)ERCP介入操作。現(xiàn)已有大量文獻對該方法進行報道。Tyberg等[17]報道16例Roux-en-Y胃旁路術(shù)后患者，其中10例行超聲內(nèi)鏡膽管穿刺ERCP，1例因消化道穿孔而終止ERCP，ERCP介入操作成功率為90%(9/10)，術(shù)后3例支架移位，經(jīng)支架再固定或二次支架置入治療成功，并發(fā)癥發(fā)生率為25%(4/10)。Uehara等[18]報道1例因膽胰匯合異常行膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石復發(fā)，在小腸鏡和PTCD均失敗后，采用超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)胃左肝管穿刺造瘺行ERCP介入治療成功。Moreels等[19]認為，相對于小腸鏡等采用經(jīng)腸腔內(nèi)的方法，超聲內(nèi)鏡膽管穿刺ERCP采用內(nèi)造瘺方法效果可能更好，但具有相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率。

日本2018年指南[20]認為，目前小腸鏡下ERCP的安全性及有效性已得到肯定，對于消化道重建術(shù)后患者應作為一線診治方法；但是小腸鏡下ERCP診治成功率并不是很高，在小腸鏡下ERCP不能達到診治目的時，超聲內(nèi)鏡膽管穿刺可以替代PTCD作為消化道重建術(shù)后患者的二線診治方法。

4 總結(jié)與展望

對于膽腸吻合術(shù)后膽管結(jié)石復發(fā)治療方法的選擇，2016年歐洲胃腸內(nèi)鏡學會(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)指南[21]認為小腸鏡下ERCP應作為首選，國內(nèi)尚無具體操作指南。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的再次外科手術(shù)不再是唯一的治療手段。小腸鏡下ERCP技術(shù)目前已趨于成熟，但該項技術(shù)操作難度較高，掌握該項技術(shù)的手術(shù)專家相對較少，手術(shù)時間較傳統(tǒng)ERCP明顯延長，且需要特定輔助器械；超聲內(nèi)鏡膽管穿刺ERCP技術(shù)相對于小腸鏡下ERCP操作難度有所降低，容易掌握，但對于如何有效降低其并發(fā)癥發(fā)生率仍需要進一步研究。